Als Reaktion auf eine randomisierte Studie, die eine elektive Revaskularisierung bei Ischämie mit einem Anstieg der nichtkardialen Mortalität im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie in Verbindung brachte, stellt eine Metaanalyse mit einem weitaus größeren Datensatz diese Behauptung in Frage und legt nahe, dass die ursprüngliche Schlussfolgerung auf einem Typ-1-Fehler beruht.
Mit Daten von fast 17.000 Patienten in 18 randomisierten Studien zeigte die Metaanalyse kein Signal für eine erhöhte nichtkardiale Mortalität in der Revaskularisierungsgruppe insgesamt oder über mehrere Sensitivitätsanalysen hinweg, berichtet Dr. William Wijns, Professor für interventionelle Kardiologie an der National University of Ireland , Galway.
Der größere Datenpool aus der Metaanalyse wurde von mehreren Experten auf der Jahrestagung der European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions, wo er vorgestellt wurde, als überzeugend angesehen.
„Ich denke, diese Daten werden diese Kontroverse ein für alle Mal beenden“, sagte Davide Capodanno, MD, PhD, Professor für Kardiologie und interventioneller Kardiologe an der Universität von Catania (Italien).
Hinweise auf ein unerwartet erhöhtes Risiko nichtkardialer Mortalität wurden aus der ISCHEMIA-EXTEND-Studie gezogen, die Anfang des Jahres veröffentlicht wurde. Zahlreiche frühere Studien, in denen perkutane Intervention (PCI) mit medikamentöser Therapie zur Linderung von Ischämie verglichen wurde, hatten kein solches Sicherheitssignal gezeigt.
Die ISCHEMIA-EXTEND-Studie ermöglichte die langfristige Nachbeobachtung von Patienten, die an ISCHEMIA teilnahmen, einer Studie, die Patienten mit stabiler Koronarerkrankung und mittelschwerer oder schwerer Ischämie randomisiert einer PCI oder einem konservativen Ansatz zuordnete. Nach 3,2 Jahren Nachbeobachtungszeit war keine Verringerung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse oder Todesfälle jeglicher Ursache zu verzeichnen. Aus Sicht der interventionellen Kardiologie war dieser fehlende Nutzen zwar ein enttäuschendes Ergebnis, allerdings kam es auch nicht zu einer Erhöhung dieser Risiken.
In ISCHEMIA-EXTEND wurden die mehr als 5.000 ursprünglich randomisierten Patienten weitere 2,5 Jahre (insgesamt 5,7 Jahre) beobachtet. Während dieses längeren Zeitraums war das geschätzte 7-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Mortalität in der Gruppe, die randomisiert der PCI zugeteilt wurde, um 22 % niedriger (Hazard Ratio 0,78; 95 %-Konfidenzintervall 0,63–0,96), aber die nichtkardiale Mortalität war um 44 % erhöht (HR). , 1,44; 95 % KI, 1,08–1,91). Aufgrund der gegenläufigen Auswirkungen auf das Überleben war die Gesamtmortalität in beiden Gruppen ähnlich.
Die neu abgeschlossene Metaanalyse wurde durchgeführt, um dieses überraschende Ergebnis zu berücksichtigen, nicht zuletzt, weil es laut Wijns keine plausible Erklärung für die erhöhten Raten nichtkardialer Todesfälle gab.
Beim Vergleich der Patienten aus den 18 randomisierten Studien kam es nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 5,7 Jahren bei 4,68 % der 8.665 Patienten, die einer elektiven Revaskularisierung zugewiesen wurden, und bei 4,17 % der 8.243 Patienten, die einer alleinigen medikamentösen Therapie zugewiesen wurden, zu nichtkardialen Todesfällen.
Dieser Unterschied war insgesamt nicht signifikant (HR: 1,09; 95 %-KI: 0,94–1,26; P = .26) oder nach Sensitivitätsanalysen. Es gab zum Beispiel keinen Unterschied (P = .52) zwischen einem invasiven oder konservativen Ansatz nach Kontrolle der Nachbeobachtungsdauer.
Es gab auch keine Heterogenität (I2 = 0 %) zwischen den Studien, als ISCHEMIA-EXTEND ausgeschlossen wurde.
Fehlen negativer Auswirkungen „wird bestätigt“
Auf der Grundlage einer Bayes’schen Metaanalyse, die die Restunsicherheit (relatives Risiko, 1,08, 95 %-KI, 0,90–1,30) und die Konsistenz der Ergebnisse aller Studien mit Ausnahme von ISCHEMIA-EXTEND (RR, 1,0; 95) berücksichtigen soll % KI, 0,84–1;18; P = .7), „das Fehlen eines negativen Effekts der Revaskularisierung auf den nichtkardialen Tod wurde bestätigt“, berichtete Wijns.
Basierend auf der überwiegenden Mehrheit der in dieser Metaanalyse gesammelten Beweise war das „überhöhte Risiko nichtkardialer Mortalität, das nach einer Revaskularisierung im Vergleich zur medikamentösen Therapie beobachtet wurde, auf eine einzige große Studie beschränkt und ist wahrscheinlich auf einen Typ-1-Fehler zurückzuführen“, berichtete Wijns. Er wies darauf hin, dass es sich bei dieser Studie um „die erste groß angelegte Metaanalysestudie zur systematischen Bewertung potenzieller Unterschiede in der nichtkardialen Mortalität zwischen Behandlungsstrategien für chronische Koronarsyndrome“ handelt.
Eliano P. Navarese, MD, PhD, außerordentlicher Professor für interventionelle Kardiologie an der Nikolaus-Kopernikus-Universität Bydgoszcz, Polen, war der Hauptautor dieser Studie und Wijns war Co-Forscher. Die Studie wurde gleichzeitig mit dem EuroPCR-Treffen im Journal of the American College of Cardiology veröffentlicht.
In der aktuellen Sitzung, in der diese Daten präsentiert wurden, herrschte unter den geladenen Diskussionsteilnehmern allgemeiner Konsens darüber, dass die Daten überzeugend sind. Michael Joner, MD, PhD, Leiter der frühen klinischen Studien am Deutschen Herzzentrum München, stimmte beispielsweise zu, dass diese Daten „das Problem lösen“.
Bernard de Bruyne, MD, PhD, ein interventioneller Kardiologe am Herz-Kreislauf-Zentrum Aalst, Kraainem, Belgien, stimmte ebenfalls zu, dass diese Daten überzeugend gegen die durch die Veröffentlichung von ISCHEMIA-EXTEND geweckten Bedenken sprechen, fügte jedoch hinzu, dass diese Kontroverse ein wichtiges Thema aufgeworfen habe Ausgabe.
„Wir sollten in unseren klinischen Studien immer die Gesamtmortalität und nicht nur die kardiovaskuläre Mortalität melden“, sagte er und betonte, dass die Verlängerung des Gesamtüberlebens und nicht nur die Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse als Ziel invasiver Strategien anerkannt werden sollte .
In einem der Veröffentlichung beigefügten Leitartikel schreibt Harvey D. White, MD, Te Whatu Ora-Health New Zealand, Auckland, ähnlich, dass die aktuellen Ergebnisse „uns darauf aufmerksam machen, wie wichtig es ist, Todesursachen in klinischen Studien zu beurteilen.“
„Die aktuelle Metaanalyse auf Studienebene scheint Bedenken hinsichtlich der in einigen Revaskularisierungsstudien beobachteten Zunahme nichtkardiologischer und kardiovaskulärer Todesfälle zu zerstreuen, aber paradoxerweise hat sie die Notwendigkeit einer ausführlicheren und sorgfältigeren Analyse der Todesursachen erhöht“, bemerkt White. Seiner Meinung nach ist das Signal eines erhöhten nichtkardialen oder nichtkardiovaskulären Todes in den ISCHEMIA EXTEND- und REVIVED-Studien etwas, „auf das wir achten und die Möglichkeit untersuchen sollten, dass erhöhte Strahlendosen bei PCI zu erhöhten Krebsraten führen können.“
Er kommt zu dem Schluss, dass weitere Studien, einschließlich längerer Nachbeobachtungszeit, anderer Datensätze und Daten zur Lebensqualität, einschließlich kognitiver Funktionen und „patientenorientierter Ergebnisse wie der Überlebenszeit außerhalb des Krankenhauses“, erforderlich sind.
Navarese erhielt Forschungsstipendien von Abbott und Amgen sowie Vortragshonorare/Honorare von Amgen, AstraZeneca, Bayer, Pfizer und Sanofi-Regeneron. Wijns berichtet über finanzielle Beziehungen zu Argonauts, Corrib Core Laboratory und Rede Optimus Research. Capodanno berichtet über finanzielle Beziehungen zu Amgen, Daiichi Sankyo und Sanofi. de Bruyne und Joner berichten über finanzielle Beziehungen zu mehreren Pharma- und Geräteherstellern. Prof. White wird als John Neutze-Stipendiat vom Green Lane Research and Educational Fund unterstützt. Prof. White erhielt an die Institution gezahlte Zuschüsse und Honorare für seine Mitarbeit in Lenkungsausschüssen mehrerer von verschiedenen Unternehmen gesponserter Studien.
Diese Geschichte erschien ursprünglich auf MDedge.com, einem Teil des Medscape Professional Network.
