„Ich würde gerne sehen, wie wir überdenken, was wir tun“: Ein Q&A in Familienmedizin mit Tara Kiran

Tara Kiran: Was ich an meinem Job liebe, ist, dass er mir die Freiheit gibt, groß darüber nachzudenken, was wir tun müssen, um unser Primärversorgungssystem zu verbessern und für alle zu arbeiten.

Einen Teil meiner Zeit verbringe ich an der University of Toronto, wo ich das Qualitäts- und Innovationsprogramm unserer Abteilung für Familien- und Gemeinschaftsmedizin beaufsichtige.

Also, was machen wir dort? Wir versuchen, unsere Teams dabei zu unterstützen, die Versorgungsqualität zu messen und zu verbessern. Wir haben 14 Lehreinheiten für Familienmedizin in der Abteilung für Familien- und Gemeinschaftsmedizin, die sich alle in Größe und Standort unterscheiden, aber wir führen jetzt die gleiche Patientenerfahrungsumfrage durch und tun dies auf die gleiche Weise, und unsere Abteilung hilft bei der Koordinierung all dessen, analysiert die Ergebnisse und gibt sie an die Praxen zurück, damit sie besser verstehen, was sie tun, welche Art von Pflege sie den Patienten bieten und wie sie es besser machen könnten.

Patientenerfahrungen sind eine Art von Daten, mit denen wir arbeiten. Wir arbeiten auch mit elektronischen Krankenaktendaten und Daten aus Verwaltungsquellen, die wir zurückzugeben versuchen.

Ein weiterer großer Schwerpunkt für uns ist der Aufbau von Kapazitäten; Wir möchten, dass die Menschen über das Wissen und die Fähigkeiten verfügen, um die Qualität in ihrer Praxis zu verbessern. Wir lehren also viel zur Qualitätsverbesserung, aber wir lehren auch allgemeiner in der beruflichen Weiterentwicklung. Wir denken darüber nach, wie man sich langfristig auf dem Laufenden hält. Wir fangen zum Beispiel an, mit Ideen wie Peer-to-Peer-Coaching zu experimentieren, und wir haben auch damit begonnen, mehr Foren für Hausärzte in unserer Provinz einzurichten. Als COVID begann, begannen wir zusammen mit unserem Partner, dem Ontario College of Family Physicians, eine zweiwöchentliche virtuelle Serie namens COVID-19 Community of Practice für Hausärzte zu veranstalten. Alle zwei Wochen nehmen jetzt zwischen 600 und 1.000 Hausärzte an unseren Webinaren teil, um sich über das Neueste zu COVID zu informieren.

Ein großer Teil davon besteht darin, voneinander zu lernen, sodass es zu einem sicheren Ort geworden ist, an dem Menschen ihr eigenes Wissen teilen und Wissen von ihren Kollegen erhalten können.

Mediziner Stimmen: Lassen Sie mich Sie ein wenig zurücknehmen, denn Sie haben viel Erfahrung mit indigenen Bevölkerungsgruppen, und das ist etwas, das in Kanada besonders wichtig ist. Erzählen Sie mir, wie das Ihre eigene Karriere beeinflusst hat.

TK: Der Versuch, Gerechtigkeit zu fördern und Eigenkapitallücken zu schließen, war ein Dauerthema in meiner Karriere. Es begann damit, dass ich als praktizierender Kliniker versuchte, dies zu tun; Ich arbeitete in vielen kommunalen Gesundheitszentren in der Innenstadt von Toronto, die mit eher marginalisierten Bevölkerungsgruppen arbeiteten. Ich habe auch in vielen abgelegenen und ländlichen Gemeinden gearbeitet, einschließlich First Nations-Reservaten im Norden Ontarios sowie in weiter entfernten indigenen Gemeinden. Und ich denke, das hat mein eigenes Denken und mein Verständnis von Gesundheit schon früh geprägt und dazu geführt, dass ich mehr tun wollte.

Am Ende machte ich einen Master in Public Health, der es mir ermöglichte, die Konzepte der Gesundheitsgerechtigkeit zu verstehen und sie zu beeinflussen. Ich habe mir Kenntnisse in der Versorgungsforschung angeeignet und zu Beginn meiner Forschungskarriere dokumentierte ein Großteil meiner Arbeit Ungerechtigkeiten zwischen Gruppen.

In Zukunft versuche ich, mehr und mehr zu tun, um nicht nur die Ungerechtigkeiten zu dokumentieren, sondern zu versuchen, sie zu schließen. Und ich habe in den letzten 10 Jahren viel darüber gelernt, wie viel ich nicht über unsere eigene Geschichte in Kanada weiß, wenn es um indigene Völker geht. Wenn ich an die Arbeit denke, die ich als junger Kliniker mit indigenen Völkern geleistet habe, denke ich an so viel meiner eigenen Unkenntnis der Geschichte und des Erbes des Kolonialismus und wie er die Gesundheit der Menschen beeinflusste, denen ich damals diente .

Seitdem hatte ich die Gelegenheit, an indigenen kulturellen Sicherheitstrainings teilzunehmen und auf andere Weise zu lernen, was mein Verständnis der Probleme verändert hat. Und was ich auch gelernt habe, ist, dass es für uns, um es wirklich anzugehen, darum geht, dass ich ein Verbündeter bin und versuche, die Stimmen der indigenen Kollegen und Bevölkerungsgruppen, mit denen ich arbeite und denen ich diene, zu verstärken; mit ihnen zusammenzuarbeiten, um sie dabei zu unterstützen, selbstbestimmt über die Lösungen zu verfügen, die für ihre Gemeinschaften funktionieren würden.

MV: Was ist Ihre Botschaft für Kliniker, die dies hören, wenn es um die Betreuung indigener Gemeinschaften geht?

TK: Ich denke, es beginnt damit, das zu verlernen und neu zu lernen, was Sie zu wissen glauben, denn die Chancen stehen gut, dass wir alle Vorurteile haben, die sich darauf beziehen, wie wir über indigene Völker gelernt haben, als sie aufwuchsen. Manche Vorurteile sind so tief verwurzelt, dass wir uns ihrer nicht einmal bewusst sind. Für Kliniker geht es also darum, die Geschichte der Ureinwohner zu verlernen und dann etwas über die Geschichte der Ureinwohner zu lernen und wie sich diese auf den aktuellen Zustand bezieht. Wenn wir einen indigenen Patienten sehen, erkennen viele von uns vielleicht nicht einmal, dass es sich um einen indigenen Patienten handelt, weil sie dies aus sehr guten Gründen aus Angst vor Rassismus und Diskriminierung möglicherweise nicht offenlegen wollen – aber selbst wenn wir wissen, dass jemand indigen ist Indigen, wie wir diese Person behandeln, wird letztendlich von unseren eigenen Vorurteilen beeinflusst, und die Lebensumstände dieser Person werden von der kolonialen Vergangenheit unseres Landes beeinflusst.

MV: Sie sind ein großer Verfechter der Grundversorgung im weiteren Sinne, und ich weiß, dass Sie sich Sorgen um die Zukunft der Grundversorgung machen und wie wir die Grundversorgung stärken können.

TK: Als ich zum ersten Mal Forscher wurde, versuchte ich viel zu verstehen, wie die in den letzten zehn Jahren verabschiedeten Reformen die Qualität der bereitgestellten Pflege beeinflusst haben. Wenn Sie zum Beispiel die Pflege anders organisieren, wenn Sie Teams einsetzen, wenn Sie Ärzte anders bezahlen, ändert das tatsächlich, ob die Menschen die richtigen Behandlungen bekommen, die empfohlene Pflege, ob sie in die Notaufnahme gehen.

Damit die Gesundheitssysteme gut funktionieren, brauchen wir eine starke Basis für die Grundversorgung.

Die zugrunde liegende Prämisse ist, dass wir für gut funktionierende Gesundheitssysteme ein starkes Fundament der Primärversorgung brauchen. Wenn wir uns weltweit umsehen, sehen wir Unterschiede in der Stärke dieser Systeme, und wir können von anderen Ländern lernen, wie wir es besser machen können. Und je weiter ich in meiner Karriere vorangekommen bin, desto mehr recherchiere ich nicht nur, um zu verstehen, wie wir aus politischer Sicht besser werden können, sondern versuche auch, Kliniker und Teams direkt dabei zu unterstützen, aus praktischer Sicht besser zu werden.

Dann, in letzter Zeit, war ich sehr daran interessiert, mit Mitgliedern der Öffentlichkeit zusammenzuarbeiten und von ihren Erfahrungen in der Primärversorgung und ihren Prioritäten, Bedürfnissen, Werten und Vorlieben für die Zukunft zu hören. Mehr und mehr erkenne ich die schreckliche Situation in Kanada, wo nicht genug Menschen einen Hausarzt haben. Unsere neueste Umfrage vom letzten Herbst weist darauf hin, dass etwa 22 Prozent der Menschen in Kanada ab 18 Jahren keinen Hausarzt haben. Das sind mehr als sechseinhalb Millionen.

Und um die Vision zu verwirklichen, dass jeder einen Hausarzt hat, müssen wir einen breiten öffentlichen Dialog darüber führen, was das bedeutet, welche Kompromisse damit verbunden sein könnten und welche Arten von Modellen wir brauchen könnten, um die Lücke zu schließen. Wir müssen anfangen, anders darüber nachzudenken, wie unsere Systeme eingerichtet sind, damit wir diese Vision verwirklichen können, dass jeder einen Hausarzt und eine Krankenschwester hat.

MV: Als Sie im Canadian Medical Association Journal schrieben, fiel mir auf, dass Sie sagten: „Die Ausbildung von mehr Hausärzten ist nicht die Lösung.“ Was denken Sie, ist die Antwort?

TK: Es gibt viele Dinge, die wir anders machen müssen. Wir brauchen definitiv mehr Mannschaften. Es gibt viele Beweise dafür, dass eine teambasierte Pflege, wenn sie richtig durchgeführt wird, die Behandlungsergebnisse der Patienten verbessern kann. Es kann tatsächlich die Freude an der Arbeit des Anbieters verbessern und, was noch wichtiger ist, die Kapazität der Kliniker steigern, um mehr Patienten zu behandeln. Wir haben einige Teams in Kanada und die Art und Weise, wie sie implementiert wurden, war nicht immer auf dieses letzte Ziel ausgerichtet. Aber ich denke, wir müssen die teambasierte Versorgung ausbauen, wenn wir das volle Potenzial der Hausärzte und Krankenpfleger nutzen wollen, die wir derzeit haben, denn logistisch gesehen gibt es keine Möglichkeit für uns, die Anzahl, die wir brauchen, rechtzeitig auszubilden für die Bevölkerung, die jetzt Pflege benötigt.

Neben Teams brauchen wir eine Zahlungsreform. Teams funktionieren am besten, wenn Ärzte ein Gehalts- oder Kopfpauschalenmodell haben und nicht in einer Honorareinstellung für Dienstleistungen arbeiten. Aber wir müssen auch überdenken, wie unsere Systeme aufgebaut sind. Als Arzt profitiere ich selbst von einer Menge Autonomie, aber ich denke, wir müssen darüber nachdenken, ob diese Autonomie wirklich gut für das System ist, und wir brauchen wahrscheinlich mehr ärztliche Verantwortlichkeit im System. Das könnte auch Vorteile bringen. Wir haben auch von Studenten gehört, dass viele der Gründe, warum sie nicht in die Familienmedizin gehen wollen, darin bestehen, dass sie ihr eigenes Unternehmen gründen und herausfinden müssen, wer sie vertreten muss, wenn sie Urlaub nehmen möchten oder wenn sie in Elternzeit gehen wollen. Aber was wäre, wenn wir anfangen würden, Organisationen zu haben, die diese Ärzte beschäftigen, ihnen Leistungen gewähren, sich um den geschäftlichen Teil kümmern, damit sie sich auf den Arztteil konzentrieren können?

Und was wäre, wenn wir anfingen, anders darüber nachzudenken, wie wir unsere Systeme einrichten, sodass es eher wie ein öffentliches Schulmodell wäre, bei dem die Leute nicht auf Wartelisten gehen und herumtelefonieren müssten, nur um herauszufinden, ob es eine Familie gibt? Arzt, der sie aufnehmen kann, wenn sie in eine Nachbarschaft ziehen. Wenn das örtliche Klinikum diese übernehmen muss und dieses örtliche Klinikum zusammen mit anderen Kliniken in der Nachbarschaft eine regionale Notbetreuung anbieten würde, dann bräuchte man keine Walk-in-Kliniken. All diese begehbaren Klinikärzte könnten etwas anderes tun; Sie könnten in kontinuierlichen longitudinalen Praktiken arbeiten. Also würde ich gerne sehen, wie wir überdenken, was wir tun.

MV: Wie sieht es neben der Reorganisation, die Ihnen offensichtlich sehr am Herzen liegt, mit der Rekrutierung und dem Engagement junger Ärzte für die Allgemeinmedizin aus?

TK: Es ist ein wirklich wichtiger Punkt. Im Moment und in den letzten zehn Jahren ist das Interesse unter Medizinstudenten, Familienmedizin als Spezialgebiet zu wählen, langsam zurückgegangen. Selbst unter den Assistenzärzten für Allgemeinmedizin, die eine Ausbildung machen, entscheiden sich weniger von ihnen für eine auf Kontinuität basierende Praxispflege, sodass sie nicht ihre eigene Hausarztpraxis eröffnen oder einer Hausarztpraxis beitreten, wie wir es uns traditionell vorstellen. Aber sie nutzen ihre hausärztliche Ausbildung und machen andere Dinge, von denen einige im System definitiv benötigt werden, wie Notfallmedizin. Aber manchmal machen sie andere Dinge, die man stattdessen in eine Hausarztpraxis integrieren könnte – sei es Sportmedizin, sei es Fruchtbarkeitsmedizin oder sogar Psychotherapie. All dies sind Humanressourcen, die in Richtung Längsgrundversorgung umgeleitet werden könnten, von der wir wissen, dass sie immer noch grundlegend ist.

Was wir also sehen, sind weniger Menschen, die sich in die Art von Pflege begeben, von der wir wissen, dass unsere Bevölkerung sie wirklich braucht. Die Gründe dafür sind vielfältig, aber sie beziehen sich auf ein veraltetes Zahlungsmodell, Menschen, die das Gebührensystem nicht mögen und nicht sehen, wie es ihnen helfen kann, ihre eigenen finanziellen Bedürfnisse zu decken.

Es hängt damit zusammen, dass sie nicht über die Infrastruktur und die teambasierte Unterstützung verfügen, die sie beispielsweise erhalten würden, wenn sie sich für eine Tätigkeit im Krankenhaus entscheiden würden. Sie wissen, dass man im Krankenhaus automatisch ein Team hat, keine Miete zahlen oder eine Praxis einrichten muss.

Es geht auch auf die Höhe der Bezahlung zurück und sogar auf den Respekt, den Hausärzten im System entgegengebracht werden. Selbst im Medizinstudium hört man so oft noch diese Erzählung „Oh, du wirst nur Hausarzt – das kannst du sicher besser machen.“ Diese Art von Erzählung hat wirklich einen Einfluss auf die Menschen. Und ich denke, es hängt tatsächlich mit der Frage der Bezahlung zusammen, denn wenn ein Beruf im Vergleich zu anderen mehr oder im Vergleich zu anderen weniger bezahlt wird, vermittelt dies, wie viel Respekt dieser Beruf genießt. Ich denke also, wir müssen grundsätzlich darüber nachdenken, wie hoch angesehen der Beruf des Generalisten in der Medizin ist. Was in den letzten zehn oder mehr Jahren passiert ist, ist, dass die Spezialisierung zunehmend respektiert wird, obwohl ich tatsächlich argumentieren würde, dass die allgemeine Medizin aufgrund der zunehmenden Komplexität der Patienten, der zunehmenden Evidenzbasis und so weiter immer schwieriger zu praktizieren ist. Ich denke also, dass wir als Beruf umdenken und anfangen müssen, die Familienmedizin wertzuschätzen.

MV: Tara, du bist eine wunderbare Verfechterin der Familienmedizin. Es war ein absolutes Vergnügen, mit Ihnen zu sprechen. Vielen Dank für das Teilen Ihrer Erkenntnisse.