GDie lobale Chirurgie ist das vernachlässigte Stiefkind der globalen Gesundheit. Noch schockierender ist die Vernachlässigung in Südasien, wo die größte Bevölkerung weltweit keinen Zugang zu lebenswichtigen chirurgischen Eingriffen hat.
Was ist globale Chirurgie?
Die globale Chirurgie konzentriert sich auf den gleichberechtigten Zugang zu Notfall- und notwendigen chirurgischen Eingriffen. Während es sich hauptsächlich auf Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) konzentriert, legt es auch Priorität auf Zugangsunterschiede und unterversorgte Bevölkerungsgruppen in Ländern mit hohem Einkommen (HICs). Zu diesen „Operationen“ gehören notwendige und Notfalloperationen wie Chirurgie, Geburtshilfe, Trauma und Anästhesie (SOTA). Trotz kleinerer Unterschiede besteht in mehreren internationalen Gruppen weitgehend Konsens über etwa dreißig Eingriffe, die unter den Begriff Notfall- und unentbehrliche Chirurgie fallen.
Wie weit reicht die globale Chirurgie zurück?
Das Jahr 2015 kann als „Annus Mirabilis“ oder Wunderjahr für die globale Chirurgie bezeichnet werden. Es erwies sich als Wendepunkt in der Anerkennung der Bedeutung der chirurgischen Versorgung auf globaler Ebene. Eine wichtige Entwicklung, die eine wichtige Rolle bei diesem Wandel spielte, war der von der Weltbank gesponserte Bericht des Disease Control Priorities Network (DCPN) über unentbehrliche chirurgische Eingriffe, in dem hervorgehoben wurde, dass Notfallversorgung und unentbehrliche chirurgische Eingriffe kosteneffektiv sind; die Vergrößerung chirurgischer Systeme ist kosteneffizient; und dass es eine große Krankheitslast gibt, die chirurgisch abgewendet werden kann.
Die zweite Entwicklung war Die Lanzette Commission on Global Surgery (LCoGS), die Experten und Interessenvertreter zusammenbrachte, um den Status des Zugangs zu chirurgischer Versorgung weltweit zu untersuchen; Ideen für die Indikatoren zur Überwachung der Vorbereitung auf die chirurgische Versorgung entwickeln; systemische Kapazität und Wirkung; und um umsetzbare Strategien wie den Nationalen Plan für Chirurgie, Geburtshilfe und Anästhesie (NSOAP) zu entwickeln. Dies ebnete den Weg für das wohl wichtigste hochrangige politische und politische Engagement für die Chirurgie, nämlich die Verabschiedung der Erklärung der Weltgesundheitsorganisation zur sicheren Chirurgie (WHO-Resolution 68.15), in der anerkannt wurde, dass eine allgemeine Gesundheitsversorgung ohne erforderliche Maßnahmen nicht möglich ist Engagement für Notfall- und wesentliche chirurgische Systeme.
Während das Jahr 2015 den Grundstein für die weltweit populäre Chirurgie legte, ist es wichtig zu beachten, dass die Geschichte des Fachgebiets als Ganzes mehrere Jahrzehnte zurückreicht. Der Wissensaustausch und die bilaterale Weitergabe von Auszubildenden im Rahmen chirurgischer Missionen in humanitären Umgebungen in verschiedenen Teilen der Welt im letzten Jahrhundert können als global betrachtet werden. Angesichts der Konzentration auf die Verringerung von Ungleichheiten wird auch zu Recht argumentiert, dass Chirurgen, die sich für die Versorgung ländlicher und abgelegener Teile der Welt einsetzen, mehrere Jahrzehnte vor 2015 globale Chirurgie gefunden haben.
Wie groß ist das Problem?
Das Ausmaß der Probleme der globalen Chirurgie ist erheblich und umfasst eine Reihe von Herausforderungen, darunter Unzugänglichkeit, Krankheitslast und wirtschaftliche Belastung.
Das LCoGS stellte fest, dass fünf Milliarden Menschen oder über 70 % der Weltbevölkerung bei Bedarf keinen rechtzeitigen Zugang zu sicherer und erschwinglicher chirurgischer Versorgung haben. Am schwerwiegendsten ist, dass 99 % bzw. 96 % der Menschen in Ländern mit niedrigem und niedrigem mittlerem Einkommen (LLMICs) mit Zugangslücken konfrontiert sind, verglichen mit 24 % in Ländern mit hohem Einkommen (HICs), was auf eine eklatante globale Ungleichheit hindeutet. Von den fünf Milliarden Menschen leben über 1,6 Milliarden Menschen, denen der Zugang fehlt, in Südasien. Dies bedeutet, dass über 98 % der südasiatischen Bevölkerung keinen Zugang zu sicherer und erschwinglicher SOTA-Versorgung haben.
Mangelnder Zugang hängt mit der Krankheitslast zusammen. Im Jahr 2010 wurden rund 17 Millionen Todesfälle auf chirurgisch behandelbare Erkrankungen zurückgeführt, was die kombinierte Sterblichkeitslast von HIV/AIDS, Tuberkulose und Malaria übersteigt – was die Notwendigkeit eines verbesserten Zugangs unterstreicht. Untersuchungen der Global Surg Collaborative haben ergeben, dass die perioperative Mortalität die dritthäufigste Todesursache ist, gleich hinter ischämischer Herzkrankheit und Schlaganfall. Dies ist teilweise auf die mangelnde rechtzeitige Versorgung, unsichere Operationen und die begrenzte Kapazität chirurgischer Systeme zurückzuführen. Darüber hinaus hat das DCPN umfassend die Krankheitslast in LMICs bewertet, die durch die Ausweitung der chirurgischen Dienste in Bezirkskrankenhäusern abgewendet werden kann. Es wurde festgestellt, dass LMICs über 77 Millionen chirurgisch vermeidbare Disability-Adjusted Life-Years (DALY) haben, was 3,5 % der gesamten Krankheitslast in diesen Ländern ausmacht. Unter den Regionen wies Südasien eine höhere DALY-Rate auf als der LMIC-Durchschnitt. Südasien trug zu 50,46 %, 32,49 %, 26,67 % bzw. 33,35 % der chirurgisch vermeidbaren Belastung durch Erkrankungen des Neugeborenen und der Mutter, angeborene Anomalien, Verdauungsstörungen und Verletzungen bei.
Die Krankheitslast führt auch zu einer wirtschaftlichen Belastung. Der kumulierte prognostizierte BIP-Verlust aufgrund der fehlenden Ausweitung der chirurgischen Versorgung wird bis 2030 in 128 Ländern auf 20,7 Billionen US-Dollar (nach Kaufkraftparität) geschätzt. Der jährliche Verlust an gesellschaftlicher Wohlfahrt belief sich in 175 Ländern auf etwa 14,5 Billionen US-Dollar. Südasien trägt zu etwa 7 % des weltweit verlorenen Wohlstands bei.
Was wird getan?
Unabhängig von der Krankheit und der wirtschaftlichen Belastung wird die Chirurgie in der Politik und Gesundheitsplanung auf internationaler Ebene vernachlässigt. Das LCoGS stellte fest, dass chirurgische Eingriffe zu <1 % aller in der Weltbank, der WHO, UNICEF und anderen Berichten genannten Indikatoren beitrugen. Vernachlässigung ist auch in der nationalen Politikgestaltung präsent. Eine Analyse der nationalen Gesundheitsstrategiepläne von 43 afrikanischen Ländern ergab, dass 19 % Operationen oder chirurgische Bedingungen überhaupt nicht erwähnten, während 63 % Operationen nur fünfmal oder seltener erwähnten. In ähnlicher Weise stellte eine Analyse von mehr als 70 Jahren politischer Entscheidungsfindung in Indien auch fest, dass der Chirurgie nur begrenzte und abnehmende Aufmerksamkeit geschenkt wird. In der jüngsten National Health Policy (2017) wurde der Teilausdruck „surg“ nur zweimal erwähnt. Während Die Lanzette Die Kommission für globale Krebschirurgie stellte fest, dass die Chirurgie in den nationalen Plänen zur Krebsbekämpfung von zentraler Bedeutung ist. In Indiens neuen Richtlinien zu nicht übertragbaren Krankheiten (2023), die sich stark auf Krebs konzentrieren, wird die Chirurgie nur spärlich erwähnt.
Während die Daten des nationalen Gesundheitskontos zur Finanzierung von Operationen begrenzt sind, deuten Daten aus anderen Quellen wie der Developmental Assistance for Health (DAH) auf eine Vernachlässigung der Finanzierung von Operationen und verwandten Bereichen hin. Die DAH-Beiträge zur Traumaversorgung betragen <1 USD pro DALY, verglichen mit 41 USD pro DALY für HIV oder 25 USD für Tuberkulose. Wohltätigkeitsorganisationen und Stiftungen in den USA haben zwar mehrere Millionen für die chirurgische Versorgung in LMICs ausgegeben, diese konzentrieren sich jedoch hauptsächlich auf bestimmte Krankheiten wie Gaumenspalten, Geburtsfisteln und Augenprobleme, sodass die Stärkung chirurgischer Systeme den einzelnen Ländern überlassen bleibt. Beispielsweise flossen von den 105 Millionen US-Dollar, die zwischen 2003 und 2013 von 470 US-Stiftungen ausgegeben wurden, nur 7,1 Millionen US-Dollar bzw. 1,7 Millionen US-Dollar in die Ausbildung lokaler chirurgischer Anbieter bzw. in die Infrastruktur.
Auch in der Forschung ist Vernachlässigung zu beobachten. Eine oberflächliche bibliometrische Analyse zeigt, dass es im Jahr 2022 nur 315 „Global Surgery“-Titel (1,5 %) gab Veröffentlicht Datenbank im Vergleich zu 21.453 Titeln zum Thema „Globale Gesundheit“. Forschung wiederum ist an Forschungsförderung gebunden. Der größte Forschungsförderer für das Gesundheitswesen in den USA sind beispielsweise die National Institutes of Health (NIH). Im Jahr 2021 finanzierte das NIH 1.500 große Forschungsprojekte (R01-Zuschüsse) im Wert von 750 Millionen US-Dollar, von denen sich nur 40 Projekte im Wert von 22 Millionen US-Dollar auf die Chirurgie bezogen und nur eines sich mit der globalen Chirurgie befasste. Vernachlässigung in Politik, Finanzierung und Forschung, die alle miteinander verbunden sind und sich gegenseitig beeinflussen.
Was als nächstes?
Das oben Gesagte mag ein entmutigendes Bild vermitteln, aber die Herausforderungen in der globalen Chirurgie sind lösbar. Arbeiten von LCoGS und DCPN zeigten, dass Notfallversorgung und notwendige chirurgische Versorgung kosteneffektiv und kosteneffizient sind. Mindestens 30 LLMICs verfügen inzwischen über einige subnationale Daten zu ihren chirurgischen Versorgungsindikatoren – der größte davon ist Indien. Mehrere afrikanische Länder haben seit 2015 NSOAPs entworfen und umgesetzt, die ein starkes politisches und politisches Engagement zeigen. In Südasien hat Pakistan eine nationale Vision für die chirurgische Versorgung formuliert, Nepal hat ein NSOAP initiiert und der Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana hat Millionen von Operationen zum Nulltarif durchgeführt oder vernachlässigbare Kosten für die unteren 40 % der Inder. Forschung und Innovation, politische Ausrichtung und nachhaltige Finanzierung sind der Schlüssel zur Lösung globaler chirurgischer Herausforderungen.
Aiman Perween Afsar und Maithili. K sind Forscher bei der Association for Socially Applied Research (ASAR). Siddhesh Zadey ist Mitbegründer von ASAR.
