Kinderärzte zeichnen seit langem die Vitalwerte von Kindern und Jugendlichen auf – Größe, Gewicht, Blutdruck – um sicherzustellen, dass Kinder gesund sind und sich so entwickeln, wie sie sollten. Das ist der Kern des Berufes. Aber heute empfiehlt die American Academy of Pediatrics, dass Kinderärzte zusätzlich zu anderen Screenings auch Screenings auf Depressionen bei Müttern, Depressionen bei Kindern, Autismus-Screenings und Selbstmordrisiko-Screenings durchführen, sobald Kinder 12 Jahre alt werden. Spezifische Screening-Tools können die Modified Checklist for Autism in Toddlers (MCHAT) für das Autismus-Screening, die PHQ2 und PHQ9 (Teil des längeren Patient Health Questionnaire) für das Depressions-Screening und der Suicide Behavior Questionnaire Revised (SBQ-R) für das Suizid-Screening sein .
Die Liste der empfohlenen Screenings der AAP – die von verschiedenen Forschungsgruppen entwickelt und von der AAP unterstützt werden – umfasst insgesamt etwa 30 Screenings, die je nach Alter etwas variieren. Bei sieben Screenings handelt es sich um Bewertungen der psychischen und verhaltensbezogenen Gesundheit, die je nach Screening-Ergebnissen andere Fachkenntnisse erfordern würden.
„Wir wollen alle bleiben [children] gesund. Wir möchten diese Screenings tatsächlich durchführen, weil sie sehr hilfreich sein können“, sagte Dr. Herschel Lessin, MD, von der Children’s Medical Group in Hopewell Junction, NY wenn er ein Screening durchführt, das auf etwas Besorgniserregendes hinweist, wie zum Beispiel einen tief depressiven Teenager.Manchmal sind erste Termine bei Fachleuten für psychische Gesundheit monatelang nicht verfügbar.
„Sicher – sie wollen, dass wir auf Depressionen untersuchen, sie wollen, dass wir auf Angstzustände untersuchen. OK, Sie erhalten ein positives Ergebnis. Was tun Sie? Nun, raten Sie mal – es gibt keine Ressourcen für Kinder und psychische Gesundheit in diesem Land.“ sagte Dr. Lessin.
Nach Ansicht von Dr. Lessin hindern wirtschaftliche Realitäten Kinderärzte ohnehin daran, detaillierte psychologische Screenings durchzuführen – ganz gleich, wie nützlich oder evidenzbasiert sie auch sein mögen, selbst wenn die psychische Gesundheit reichlich unterstützt würde. Er schätzt, dass seine Praxis täglich 20 bis 25 Besuche von jeweils etwa 20 Minuten durchführt, von denen vielleicht ein Dutzend Besuche bei gesunden Kindern sind, nur um die Türen offen zu halten. Wenn er jedes Kind oder jeden Jugendlichen auf die vom AAP empfohlene Weise gründlich untersuchen würde, sagte Dr. Lessin, könnte er einen Bruchteil dieses Volumens schaffen und müsste infolgedessen seine Türen schließen.
Abgesehen von der zeitlichen Belastung erstatten die Versicherer Entwicklungs- und psychologische Screenings zu niedrigen Sätzen, sagte Dr. Lessin, selbst bei Ansprüchen, die jedes durchgeführte Screening genau auflisten.
„Versicherungsgesellschaften weigern sich, angemessen für all diese Dinge zu bezahlen. Sie erwarten, dass ich es kostenlos oder für ein paar Cent mache“, sagte Dr. Lessin. Er sagte, dass das natürliche Ergebnis einer solchen Vereinbarung darin besteht, dass einige Kinderärzte aufhören, eine Versicherung abzuschließen und nur mit Familien zusammenarbeiten, die sich ihre Tarife leisten können, was die ungleiche Gesundheitsversorgung weiter verfestigt, indem sie wohlhabende Familien versorgen, die es sich leisten können, längere Besuche zu bezahlen. Andere Kinderärzte führen einfach nicht alle empfohlenen Vorsorgeuntersuchungen durch.
„Ich möchte nicht, dass es sich so anhört, als würde ich mich über meine Bezahlung aufregen. Sie stellen nicht ausreichend bereit, was sie von uns erwarten, nämlich Sozialarbeiter der Gesellschaft zu sein“, sagte Dr. Lessin.
Praktische Ratschläge für die Interpretation und Priorisierung von Screenings
Andere Kinderärzte forderten die Screening-Entwickler auf, Leitlinien für Kinderärzte aufzunehmen, wie sie Familien beraten können, wenn ein Screening ein besorgniserregendes Ergebnis zeigt.
“Was können wir als Kinderärzte in diesem Moment tun, um dieser Familie zu helfen?” fragte Karalyn Kinsella, MD, von Pediatric Associates of Cheshire in Cheshire, Connecticut.
Manchmal ist der Weg nach vorne klar, wie bei einem Autismus-Screening; In diesen Fällen, sagte Dr. Kinsella, benötigt Connecticut eine Überweisung für eine vollständige Autismus-Bewertung von der Geburt bis zum Alter von 3 Jahren. Aber für andere Situationen, wie z. B. ein Angst-Screening, ist es weniger klar, wie vorzugehen ist.
Dr. Kinsella sagte, dass ihrer Erfahrung nach persönliche Termine mit einem Psychologen im Vergleich zur Telemedizin für ihre Patienten am besten funktionieren. Dies ermöglicht es dem Teenager, eine gute Übereinstimmung mit einem Therapeuten zu finden, was einige Zeit in Anspruch nehmen kann, wenn die ersten Termine so schwer fassbar sind. Jede Unterstützung für Kinderärzte zur Überbrückung der Zeit bis zur Etablierung der Therapie ist willkommen.
„Es wäre großartig, wenn es mit einer Schulung – nur einer kurzen Schulung – einhergehen würde, wie wir Familien helfen können, bevor sie zu einem Therapeuten kommen oder bevor es zu dem Punkt kommt, an dem sie eine Therapie benötigen“, sagte Dr. Kinsella.
Dr. Kinsella betonte, dass Kinderärzte bei der Interpretation der Screening-Ergebnisse ihr eigenes Urteilsvermögen walten lassen müssen. Manchmal übersieht das MCHAT zum Beispiel Fälle von Autismus, oder das PHQ9 markiert einen Teenager wegen Depressionen, der eigentlich nur zappelig ist und Schlafstörungen hat.
Ihrer Ansicht nach ist die Existenz solcher Screenings – die neben Autismus, Angstzuständen und Depressionen bei Mutter oder Kind auch Screenings auf Drogenmissbrauch, toxischen Stress oder Ernährungsunsicherheit umfassen könnten – trotz ihrer Unvollkommenheiten und der Schwierigkeiten eine gute Entwicklung rechtzeitig Hilfe bekommen.
“Vor zwanzig Jahren hatten wir wirklich keine Bildschirme”, sagte Dr. Kinsella.
Aber es kann sein, dass es mittlerweile zu viele empfohlene Screens in der Pädiatrie gibt, auch wenn sie alle einzeln einen Wert haben.
„In der Welt der Erwachsenen haben Screenings nicht so stark zugenommen wie in der Pädiatrie“, sagte Dr. Timothy J. Joos, MD, MPH, der bei Neighborcare Health in Seattle eine Kombination aus innerer Medizin und Pädiatrie praktiziert. Die empfohlenen Gesundheitsscreenings für Erwachsene werden weitgehend von der Arbeit der United States Preventive Services Task Force vorangetrieben, die ein hohes Maß an Evidenz erfordert, bevor ein Screening empfohlen wird. Die Welt des pädiatrischen Screenings ist nach Ansicht von Dr. Joos von einer diffuseren Gruppe von Akteuren bevölkert und hat daher zwangsläufig zu einer Fülle von empfohlenen Screenings geführt.
Obwohl das Hauptaugenmerk auf Erwachsenen liegt, stellte Dr. Joos fest, dass die USPSTF viele der derzeit von AAP unterstützten pädiatrischen Screenings evaluiert hat. Manchmal gibt es starke Beweise für diese Screenings, wie z. B. ein universelles Screening auf Depressionen und Angstzustände bei älteren Kindern. Aber Dr. Joos merkte an, dass laut USPSTF viele der Screenings, die jetzt von AAP für asymptomatische Kinder auf Autismus, hohen Cholesterinspiegel, Bluthochdruck oder Anämie empfohlen werden, keine starken Beweise auf Bevölkerungsebene haben.
„In vielen Fällen haben wir einen guten Bildschirm, aber es fehlt einfach die Forschung“, sagte Dr. Joos. Nichtsdestotrotz wird jedes Screening mit „gleicher Gewichtung“ empfohlen, sagte Dr. Joos und forderte AAP auf, einen stärker priorisierten Ansatz für das Screening anzubieten, anstatt einen „alle Ankömmlinge“-Ansatz.
„Wer keine Prioritäten setzt, hat keine Prioritäten“, sagte Dr. Joos, was zu unhaltbaren Erwartungen an das führt, was bei Kurzbesuchen erreicht werden kann.
AAP antwortet
Susan Kressly, MD, Vorsitzende der AAP-Sektion für Verwaltung und Praxis und Beraterin in Sanibel, Florida, sagte, dass wir wissen, dass die Verwendung von Targeting-Screenings einen erheblichen Teil der Patienten übersehen wird, die Sie besser unterstützen und pflegen könnten; Zum Beispiel, wenn Sie einfach nach Ihrem Bauchgefühl fragen, ob Kinder Drogen oder Alkohol konsumieren, und diese Kinder einfach überprüfen. Jedes von AAP empfohlene Screening hat ein gewisses Maß an Beweisen für die Verwendung auf Bevölkerungsebene und nicht von Fall zu Fall, stellte Dr. Kressly fest.
Dies bedeute nicht, dass jedes einzelne Screening in jedem empfohlenen Intervall durchgeführt werden müsse, betonte sie.
“Die erste Priorität ist, was für den Patienten und seine Familie wichtig ist. Obwohl wir verstehen, dass das Screening auf der Ebene der Bevölkerungsgesundheit erfolgt, sollten diese Screening-Tools intelligent eingesetzt und priorisiert werden”, sagte Dr. Kressly. Als Beispiel stellte Dr. Kressly fest, dass es nicht notwendig sei, weiterhin Autismus-Screenings in Familien durchzuführen, deren Kinder bereits Autismus-Behandlungen erhalten, oder einem Teenager Fragen zu Angstzuständen zu stellen, die sie 6 Wochen zuvor beantwortet hatten.
Die Screenings sollten als Instrument zur Verbesserung der Beziehungen zu Kindern und ihren Familien betrachtet werden, nicht als eine Reihe endloser Aufgaben, schloss Dr. Kressly.
Dr. Lessins Priorität ist es, dass Kinderärzte mehr Unterstützung erhalten – Zeit, Geld, Ausbildung, angemessen ausgestattete psychiatrische Versorgung – um ihre erweiterte Rolle zu erfüllen.
„Kinderärzte sind ziemlich nett. Wir wollen das Richtige tun, aber alles hindert uns daran“, sagte Dr. Lessin.
Dr. Joos, Dr. Kinsella und Dr. Lessin sind Mitglieder des Redaktionsbeirats von MDedge Pediatric News.
Dieser Artikel erschien ursprünglich auf MDedge.com, einem Teil des Medscape Professional Network.
