Durchführung einer endovaskulären Thrombektomie bei Patienten mit an ischämischer Schlaganfall Ein großer ischämischer Kern hat sich in einer großen internationalen Studie als vorteilhaft erwiesen, was voraussichtlich zu einer Änderung der klinischen Praxis und der Art und Weise führen wird, wie Systeme der Schlaganfallversorgung organisiert sind.
Die Ergebnisse der SELECT2-Studie, die an Standorten in den Vereinigten Staaten, Kanada, Europa, Australien und Neuseeland durchgeführt wurde, zeigten, dass die endovaskuläre Thrombektomie plus medizinische Versorgung bei Patienten mit einem großen ischämischen Kern zu besseren klinischen Ergebnissen führte als die medizinische Versorgung allein die sich innerhalb von 24 Stunden nach dem Zeitpunkt, zu dem bekannt war, dass sie zuletzt gesund waren, vorstellten.
Die Ergebnisse der SELECT2-Studie wurden heute von Amrou Sarraj, MD, auf der International Stroke Conference (ISC) 2023 in Dallas, Texas, vorgestellt. Sarraj ist Professor für Neurologie am University Hospitals Cleveland Medical Center – Case Western Reserve University in Ohio.
Das Studium war auch gleichzeitig veröffentlicht online im New England Journal of Medicine.
Eine ähnliche Studie in China durchgeführt, die ANGEL-ASPECT-Studiewurde ebenfalls auf derselben ISC-Sitzung vorgestellt und zeigte sehr ähnliche Ergebnisse.
Diese beiden Studien ergänzen eine andere japanische Studie, über die letztes Jahr berichtet wurde, die RESCUE-JAPAN LIMIT-Studie, die ebenfalls den Nutzen einer Thrombektomie bei Patienten mit schweren Schlaganfällen zeigt.
Sarraj kam zu dem Schluss, dass die Ergebnisse dieser drei Studien zusammen „eindeutig den Nutzen der endovaskulären Thrombektomie bei Patienten mit großem ischämischem Kern belegen“.
Etwa 20 % der Schlaganfälle mit Okklusion großer Gefäße haben einen großen Kern, aber diese Patienten wurden aufgrund von Bedenken hinsichtlich des Potenzials nicht als Kandidaten für eine endovaskuläre Thrombektomie angesehen Reperfusionsverletzung in nekrotischem Hirngewebe, was zu einem erhöhten Risiko für Blutungen, Ödeme, Behinderungen und Tod führt.
Dies habe zu Unsicherheit darüber geführt, wie diese Patienten mit einem Kerninfarkt behandelt werden sollen, stellte Sarraj fest.
An der SELECT2-Studie nahmen Patienten mit Schlaganfall infolge eines Verschlusses der A. carotis interna oder des ersten Abschnitts der Arteria cerebri media teil. Die Patienten hatten ein großes ischämisches Kernvolumen, definiert als ASPECTS (Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score) von 3 bis 5 oder ein Kernvolumen von mindestens 50 ml bei der Bildgebung. Sie wurden randomisiert einer endovaskulären Thrombektomie plus medizinischer Versorgung oder nur einer medizinischen Versorgung zugeordnet.
Die Studie hatte die Aufnahme von 560 Patienten zum Ziel, wurde jedoch aus Gründen der Wirksamkeit vorzeitig abgebrochen, nachdem 178 Patienten der Thrombektomie-Gruppe und 174 der Gruppe mit medizinischer Versorgung zugewiesen worden waren.
Das primäre Ergebnis — das generalisierte Odds Ratio für eine Verschiebung in der Verteilung von modifizierte Rankin-Skala Scores für bessere Ergebnisse zugunsten der Thrombektomie betrug 1,51 (P < 0,001).
„Dies bedeutet eine 60-prozentige Wahrscheinlichkeit, dass bei Patienten, die eine Thrombektomie erhalten, ein besseres funktionelles Ergebnis erzielt wird, mit einer Anzahl von 5, die zur Behandlung benötigt werden. Das bedeutet, dass 5 Patienten mit Thrombektomie behandelt werden müssen, um ein besseres funktionelles Ergebnis zu erzielen“, erklärte Sarraj .
Das sekundäre Ergebnis der funktionellen Unabhängigkeit nach 90 Tagen (ein Wert auf der modifizierten Rankin-Skala von 0-2) trat bei 20 % der Patienten in der Thrombektomie-Gruppe und 7 % in der Gruppe mit medizinischer Versorgung auf (relatives Risiko 2,97). eine zu behandelnde Zahl von 7.
Bei 37,9 % der Patienten in der Thrombektomie-Gruppe und bei 18,7 % der Patienten in der Gruppe mit medizinischer Versorgung (relatives Risiko 2,06) trat nach 90 Tagen eine selbstständige Gehfähigkeit (ein Wert auf der modifizierten Rankin-Skala von 0–3) auf eine zu behandelnde Zahl von 5.
Die Sterblichkeit war in beiden Gruppen ähnlich.
Die Ergebnisse für andere sekundäre Endpunkte gingen im Allgemeinen in die gleiche Richtung wie die der primären Analyse, mit der möglichen Ausnahme einer frühen neurologischen Verbesserung, berichten die Autoren.
Die Inzidenz von symptomatischen intrakranielle Blutung war in beiden Studiengruppen niedrig und trat bei einem Patienten in der Thrombektomie-Gruppe und bei zwei Patienten in der Gruppe mit medizinischer Versorgung auf.
Die Forscher weisen darauf hin, dass frühere Studien Raten von symptomatischen intrakraniellen Blutungen bei Patienten mit großen ischämischen Kernläsionen berichtet haben, die höher sind als in dieser Studie. „Daher war der niedrige Prozentsatz an Patienten mit symptomatischer intrakranieller Blutung, der in beiden Studiengruppen beobachtet wurde, unerwartet.“
Etwa 20 % der Patienten in der Thrombektomie-Gruppe hatten Komplikationen im Zusammenhang mit dem Eingriff. In der Thrombektomie-Gruppe traten bei 5 Patienten Komplikationen an der arteriellen Zugangsstelle, bei 10 Patienten eine Dissektion, bei 7 Patienten eine Hirngefäßperforation und bei 11 Patienten einen vorübergehenden Vasospasmus auf.
Eine frühe neurologische Verschlechterung, definiert als ein Anstieg um 4 oder mehr Punkte auf der National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), trat bei 24,7 % in der Thrombektomie-Gruppe und bei 15,5 % in der Gruppe mit medizinischer Versorgung auf (relatives Risiko 1,59).
In einer Post-hoc-Analyse, „aus der keine Schlussfolgerungen gezogen werden können“, berichten die Autoren, war eine frühe neurologische Verschlechterung mit schlechteren funktionellen Ergebnissen nach 90 Tagen verbunden, und Patienten mit einer neurologischen Verschlechterung hatten größere ischämische Kernläsionen zu Studienbeginn (Median Volumen, 107 ml) gegenüber 77 ml bei Patienten ohne neurologische Verschlechterung.
Sie stellen fest, dass eine mögliche Ursache für die Verschlechterung bei einigen dieser Patienten ein mit Reperfusion verbundenes Hirnödem war. Sie betonen jedoch, dass die endovaskuläre Thrombektomie insgesamt mit besseren Ergebnissen verbunden war als die medizinische Versorgung allein.
„Zwei Drittel der Patienten hatten eine Kerninfarktgröße von mehr als 70 ml und ein Drittel der Patienten hatte eine Kerninfarktgröße von mehr als 100 ml, aber selbst bei Patienten mit großen und sehr großen Kernvolumen war die Thrombektomie der alleinigen medizinischen Versorgung überlegen.“ Sagte Sarraj.
Dies wird die „Praxis ändern“
Kommentieren der Studie für dasherz.org | Medscape-KardiologieISC 2023-Vorsitzender Tudor Jovin, MD, Cooper Neurological Institute, Cherry Hill, New Jersey, sagte: „Diese Studie zeigt, dass sogar Patienten mit einem großen Kerninfarkt, die wir in der Vergangenheit nicht mit einer Thrombektomie behandelt hätten, tatsächlich davon profitieren und die Überraschung ist, dass der Nutzen fast genauso groß ist wie bei Patienten mit kleineren Kerninfarkten. Das wird die Praxis ändern.“
Jovin sagte, dass diese Ergebnisse nicht nur die Auswahl von Patienten für eine Thrombektomie verändern sollten, sondern auch die Versorgungssysteme. „Denn die Versorgungssysteme basieren heute darauf, diese Patienten mit großen Infarkten auszuschließen. Das müssen wir in Zukunft nicht mehr tun.“
Er führte aus: „Ich denke, die Bildgebung hat uns, um ehrlich zu sein, zurückgehalten. Wir können eine Blutung mit einem einfachen CT-Scan ausschließen. Danach ist die größte Information, die wir von der Bildgebung benötigen, die Größe des Infarkts. Wir waren besorgt, dass wir könnte den Patienten verletzen, wenn der Infarkt groß war. Außerhalb von Krankenhäusern mussten erweiterte Bildgebungsverfahren durchgeführt werden, bevor entschieden wurde, ob Patienten zur Thrombektomie verlegt werden sollten. All dies sind Ursachen für Verzögerungen.
„Ich freue mich sehr über diese Ergebnisse und hoffe auf eine viel einfachere Triage von Patienten, die Patienten mit großen Infarkten großzügiger begegnen wird“, fügte er hinzu.
Auch kommentieren für dasherz.org | Medscape-Kardiologie, Joseph Broderick, MD, Professor für Neurologie und Direktor des Neuroscience Institute an der University of Cincinnati, sagte, die Ergebnisse seien „belastbar und wichtig“.
Er sagte, dass die Ergebnisse der SELECT2-Studie zusammen mit den beiden anderen ähnlichen Studien „die Praxis verändern und die endovaskuläre Therapie auf mehr Patienten mit schweren Schlaganfällen ausdehnen werden“.
Aber Broderick glaubt, dass die Bildgebung immer noch notwendig sein wird, um Patienten mit ASPECTS-Scores von 0-2 auszuschließen, die nicht in diese Studien aufgenommen wurden. „Dies sind Patienten, die auf dem Basisbild sehr große Bereiche mit deutlicher Hypodensität aufweisen (Gehirn bereits im Sterben oder tot). Diese Patienten profitieren nicht von einer Reperfusion mit lytischen Medikamenten oder einer endovaskulären Therapie“, bemerkte er.
“Willkommen Neuigkeiten”
In einem (n NEJM redaktionelle Begleitung Die Veröffentlichung der beiden neuen Studien, Pierre Fayad, MD, University of Nebraska Medical Center, Omaha, weist darauf hin, dass alle drei Studien zur Thrombektomie bei Patienten mit großen Kerninfarkt-Schlaganfällen “bemerkenswert ähnliche Ergebnisse zeigten”, trotz Unterschieden in Design, Patientenauswahl, thrombolytische Behandlung und Dosis, geografische Lage und Bildgebungskriterien.
“Zusammen liefern die Studien beruhigende Informationen von mehr als tausend Patienten mit schweren ischämischen Schlaganfällen in verschiedenen medizinischen Systemen, die wahrscheinlich zu Veränderungen in der Versorgungsstruktur führen werden.”
Laut Fayad ist es vernünftig vorzuschlagen, dass Patienten mit schweren Schlaganfällen eine endovaskuläre Thrombektomie angeboten wird, wenn sie rechtzeitig in einem Zentrum eintreffen, das in der Lage ist, das Verfahren durchzuführen, und wenn die Patienten einen ASPECTS-Wert von 3-5 oder eine Ischämie haben -Kernvolumen von 50 ml oder mehr.
Höhere Raten guter Ergebnisse können erwartet werden, wenn diese Behandlung durchgeführt wird, trotz erhöhter Risiken für symptomatische Blutungen, Ödeme, neurologische Verschlechterung und Hemikraniektomie, stellt er fest.
„Patienten und Familien sollten auf die Grenzen der Behandlung und die erwarteten verbleibenden neurologischen Defizite aufmerksam gemacht werden, die sich aus dem großen Infarkt ergeben. Die verbesserte Chance auf unabhängiges Gehen und die Fähigkeit, andere tägliche Aktivitäten bei Patienten mit den schwersten Schlaganfällen durchzuführen, ist eine willkommene Nachricht für Patienten und für den Bereich der Schlaganfallbehandlung”, schließt er ab.
Die SELECT2-Studie wurde durch einen Prüfarzt-initiierten Zuschuss von Stryker Neurovascular an das University Hospitals Cleveland Medical Center und die University of Texas McGovern Medical School unterstützt.
International Stroke Conference (ISC) 2023: Präsentation LB21. Präsentiert am 10. Februar 2023.
N Eng J Med. Online veröffentlicht am 10. Februar 2023. Voller Text, Redaktion
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