Die heute veröffentlichten neuen Leitlinien zur Bestimmung des Hirntodes bieten die ersten aktualisierten Empfehlungen seit mehr als einem Jahrzehnt für erwachsene und pädiatrische Patienten.
Die Konsens-Praxisleitlinie zum Hirntod, auch bekannt als Tod durch neurologische Kriterien (BD/DNC), wurde von einem Gremium aus 20 Experten aus verschiedenen Fachgebieten, Institutionen und medizinischen Fachgesellschaften entwickelt.
Wie in früheren Leitlinien sieht die aktualisierte Version vor, dass der Hirntod erklärt werden sollte, wenn bei einem Patienten mit einer bekannten Ursache einer schweren Hirnverletzung ein dauerhafter Funktionsverlust des Gehirns, einschließlich des Hirnstamms, vorliegt, der zu Koma, Hirnstammareflexie und Apnoe führt das Setzen eines adäquaten Reizes.
Die aktualisierte Version klärt aber auch Fragen zu neurologischen Untersuchungen und Apnoetests und bietet neue Leitlinien zu Vorbewertungszielen für Blutdruck und Körpertemperatur sowie zur Beurteilung des Hirntodes bei schwangeren Patienten, die eine extrakorporale Membranoxygenierung erhalten oder eine Verletzung haben Basis des Gehirns.
Außerdem wird in den Leitlinien zum ersten Mal klargestellt, dass Ärzte vor der Durchführung einer Hirntoduntersuchung keine Einwilligung einholen müssen, es sei denn, die institutionelle Politik, staatliche Gesetze oder Vorschriften sehen etwas anderes vor.
Dr. David M. Greer
„Die Leitlinien von 2023 gelten als Standard der Versorgung in den USA“, sagte Hauptautor David M. Greer, MD, Lehrstuhlinhaber und Chefarzt für Neurologie an der Boston University School of Medicine und Chefarzt für Neurologie am Boston Medical Center in Massachusetts Medizinische Nachrichten von Medscape. „Jedes Krankenhaus in den USA ist für seine eigenen Richtlinien zur BD/DNC-Bestimmung verantwortlich, und wir hoffen, dass sie ihre Richtlinien schnell an diesen neuen nationalen Standard anpassen.“
Die Leitlinien, die von einer dreiseitigen Checkliste und einer kostenlos herunterladbaren Smartphone-App begleitet werden, wurden am 11. Oktober online veröffentlicht Neurologie.
Vier Jahre Arbeit
Die Arbeit an den 85 Empfehlungen im neuen Bericht begann vor mehr als vier Jahren als gemeinsame Anstrengung der American Academy of Neurology (AAN), der American Academy of Pediatrics (AAP), der Child Neurology Society (CNS) und der Society of Intensivmedizin (SCCM).
Der Mangel an qualitativ hochwertiger Evidenz zur Bestimmung des Hirntods veranlasste die Diskussionsteilnehmer dazu, einen evidenzbasierten formellen Konsensprozess zur Entwicklung der Leitlinien zu entwickeln, der drei anonyme Abstimmungsrunden über jede Empfehlung und die dahinter stehenden Gründe umfasste.
Die Stärke jeder Empfehlung basierte auf dem Grad des durch Abstimmung erzielten Konsenses, wobei Stufe A eine Empfehlung bezeichnete, die befolgt werden „muss“, Stufe B eine, die befolgt werden „sollte“ und Stufe C eine, die befolgt werden „kann“.
Die meisten Empfehlungen erhielten die Bewertung A oder B. Nur eine Empfehlung, ob eine zweite klinische Untersuchung bei Erwachsenen erforderlich ist, erhielt die Bewertung „C“.
Bei Kindern empfehlen die Leitlinien, dass Ärzte im Abstand von 12 Stunden zwei klinische Untersuchungen und zwei Apnoetests durchführen müssen. Bei Erwachsenen ist nur eine Prüfung erforderlich.
Ein einheitliches Regelwerk?
Die neuen Richtlinien ersetzen die von AAN im Jahr 2010 veröffentlichten Richtlinien für die Praxis von Erwachsenen und die im Jahr 2011 von AAP, CNS und SCCM veröffentlichten Richtlinien für Säuglinge und Kinder und vereinen erstmals Richtlinien zum Hirntod für erwachsene und pädiatrische Patienten in einem Dokument.
Dr. Ariane Lewis
„Für Kliniker ist es wichtig, die neue Richtlinie sorgfältig zu prüfen und sicherzustellen, dass ihre Richtlinien zum Hirntod in Krankenhäusern aktualisiert werden, um mit der neuen Richtlinie übereinzustimmen, um ungenaue Todesbestimmungen zu verhindern“, so Ariane Lewis, MD, Mitautorin der Richtlinien, NYU Langone Health, New York City, erzählt Medizinische Nachrichten von Medscape.
Der Uniform Determination of Death Act (UDDA) von 1981 ist die rechtliche Grundlage für die Feststellung von BD/DNC in den Vereinigten Staaten, legt jedoch lediglich fest, dass die Feststellung des Hirntodes in Übereinstimmung mit anerkannten medizinischen Standards erfolgen muss.
Es gibt keinen einheitlichen nationalen Standard, und es steht Staaten und Krankenhäusern frei, eigene Standards zu übernehmen, was viele bereits getan haben. Ein Ziel der neuen Richtlinien war es, einheitliche Richtlinien zu schaffen, an denen sich alle Institutionen orientieren.
„Dies ist ein Schritt in Richtung einer Reihe von Richtlinien, die von den meisten Gesellschaften und klinischen Fachgebieten akzeptiert werden, die an dieser Art von Diagnose beteiligt sind“, was zu einer Politik auf nationaler Ebene führen könnte, Fernando Goldenberg, MD, Professor für Neurologie und Direktor of Neuroscience Critical Care, University of Chicago Medicine, Illinois, sagte Medizinische Nachrichten von Medscape.
Goldenberg war nicht Teil des Gremiums, das die aktualisierten Richtlinien entwickelte, war aber Mitautor einer Konsenserklärung des World Brain Death Project im Jahr 2020, die von abgedeckt wurde Medizinische Nachrichten von Medscape.
Die Entwicklung einer einzigen globalen Richtlinie zur Bestimmung des Hirntods sei unwahrscheinlich, sagte Goldenberg. Die Richtlinien sind auf der ganzen Welt sehr unterschiedlich, und einige Länder erkennen den Hirntod nicht einmal an.
„Aber hiermit wird versucht, die Dinge auf US-Ebene zu vereinheitlichen, was sehr wichtig ist“, sagte er.
Permanent vs. irreversibel
Goldenberg sagte, dass die Kombination von Richtlinien für Erwachsene und Kinder in einem Dokument für Ärzte wie ihn, die Patienten ab 16 Jahren behandeln, sehr hilfreich sein wird.
Nützlich sind auch die erweiterten Leitlinien zu Apnoetests, Empfehlungen zu spezifischen Zusatztests, die zu verwenden oder zu vermeiden sind, und die Aufnahme einer Formulierung, die besagt, dass für die Durchführung einer Hirntoduntersuchung keine vorherige Zustimmung erforderlich ist.
Er wies auch darauf hin, dass im Abschnitt über die Zertifizierung und Schulung von Klinikern, die BD/DNC-Bewertungen durchführen, fortgeschrittene Praxisanbieter anerkannt werden. Er erinnert sich, dass diese Fachkräfte zum ersten Mal in den Hirntod-Leitlinien enthalten waren.
Die Entscheidung des Gremiums, den Verlust der Gehirnfunktion mit dem Begriff „permanent“ statt mit „irreversibel“ zu beschreiben, gab Goldenberg jedoch Anlass zum Nachdenken.
Die UDDA sieht vor, dass eine Person rechtsgültig für tot erklärt wird, wenn „die Kreislauf- und Atmungsfunktionen irreversibel zum Stillstand kommen oder alle Funktionen des gesamten Gehirns, einschließlich des Hirnstamms, irreversibel zum Stillstand kommen.“
Anfang dieses Monats veröffentlichte das American College of Physicians (ACP) ein Positionspapier zur Bestimmung des kardiorespiratorischen Todes, in dem eine Überarbeitung der UDDA-Sprache gefordert wurde.
Die ACP schlägt vor, „irreversibel“ durch „dauerhaft“ zu ersetzen, wenn es um die Einstellung der Kreislauf- und Atmungsfunktionen geht, bei der Beschreibung des Hirntods jedoch „irreversibel“ beizubehalten.
„Dauerhaft bedeutet, dass ein Schaden vorliegt, der potenziell reversibel ist, und irreversibel bedeutet, dass der Schaden so tiefgreifend ist, dass er nicht rückgängig gemacht werden kann, selbst wenn ein Versuch unternommen wird, dies zu tun“, sagte Goldenberg.
Auch wenn das World Brain Death Project, an dem er mitarbeitete, den Verlust der Hirnfunktion ebenfalls mit „permanent“ bezeichnete, sagte Goldenberg, er stimme mit der Position von ACP überein.
„Nach dem Verständnis des Hirntods ist der Schaden so tiefgreifend, dass er irreversibel ist, selbst wenn man es versuchen würde“, sagte er. „Deshalb denke ich, dass der am besten geeignete Begriff für den Hirntod irreversibel und nicht dauerhaft sein sollte.“
Neurologie. Online veröffentlicht am 11. Oktober 2023. Volltext
Der Bericht wurde von der American Academy of Neurology finanziert. Greer hat Reisegelder von der Boston University erhalten, fungiert als Chefredakteur für Seminare in Neurologie, erhält Veröffentlichungsgebühren für 50 Studien, die jeder Neurologe kennen sollte, und für erfolgreiche Führung in der akademischen Medizin, hat Honorare von AAN erhalten und Forschungsgelder von Becton erhalten , Dickinson und Company und fungierte als Sachverständiger in Gerichtsverfahren. Lewis erhielt Honorare von AAN und Neurodiem, fungiert als stellvertretender Herausgeber von Disputes and Debates für Neurologie und fungiert als stellvertretender Herausgeber von Seminaren in Neurologie. Goldenberg meldet keine relevanten finanziellen Beziehungen. Vollständige Offenlegungen sind im Originalartikel enthalten.
Kelli Whitlock Burton ist Reporterin für Medscape Medical News und berichtet über Neurologie und Psychiatrie.
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