Ein neuer Gesetzentwurf des Senats würde Medicare dazu verpflichten, zwei von Kreditkartenunternehmen routinemäßig zur Betrugsprävention eingesetzte Tools zu testen: auf künstlicher Intelligenz (KI) trainierte Algorithmen zur Erkennung verdächtiger Aktivitäten und ein System zur schnellen Benachrichtigung von Medicare-Patienten, in deren Namen eine Zahlung beantragt wird.
Senator Mike Braun (R-IN) hat kürzlich den Medicare Transaction Fraud Prevention Act eingeführt, der einen zweijährigen Test dieses Ansatzes vorsieht.
Das Experiment, das im Jahr 2025 beginnen soll, würde sich auf langlebige medizinische Geräte und klinisch-diagnostische Labortests konzentrieren und Medicare-Leistungsempfänger abdecken, die elektronische Benachrichtigungen über Ansprüche erhalten.
Die Gesetzgebung würde das Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) anweisen, den Einsatz prädiktiver Risikobewertungsalgorithmen bei der Aufdeckung von Betrug zu testen. Das Programm würde sich an den Systemen orientieren, die Kreditkartenunternehmen bereits verwenden. Transaktionen können von 1 (am wenigsten riskant) bis 99 (am riskantesten) bewertet werden.
CMS würde dann direkt per E-Mail oder Telefonanruf bei ausgewählten Medicare-Registrierten prüfen, ob Transaktionen ein hohes Betrugsrisiko darstellen.
Viele Verbraucher haben von diesem Ansatz profitiert, wenn sie ihre Kreditkarten auf Betrug überprüfen, stellte Braun während einer Anhörung des Sonderausschusses des Senats zum Thema Altern im November fest. Kreditkartenunternehmen können oft eingreifen, bevor eine betrügerische Transaktion freigegeben wird.
„Es gibt keinen Grund, warum wir das nicht zumindest minimal nachahmen wollen“, sagte Braun bei der Anhörung.
Durch die Aufforderung an Medicare-Registrierte, bestimmte Einkäufe zu überprüfen, könnte CMS besseren Zugriff auf wichtige Vorhersagedaten erhalten, den Machbarkeitsnachweis testen und Hunderte Millionen Dollar einsparen, sagte Braun.
Bedenken geäußert
Bisher hat Braun nur einen Mitunterstützer des Gesetzentwurfs, Senator Bill Cassidy, MD (R-LA), und der Gesetzentwurf hat einige Kritik hervorgerufen.
Brett Meeks, Geschäftsführer der Health Innovation Alliance, einer Handelsgruppe, die Technologieunternehmen, Versicherer und Verbraucherorganisationen vertritt, lehnte es ab, von Medicare-Mitgliedern zu verlangen, gekennzeichnete Bestellungen zu überprüfen. CMS sollte Betrug intern durch Technologie ausmerzen und nicht die Senioren belasten, sagte Meeks Medizinische Nachrichten von Medscape.
Meeks sagte, er verfolge die Diskussion über den Einsatz von KI bei der Bekämpfung von Medicare-Betrug. Hätte ein Gesetzentwurf weitgehend auf Medicare-Betrug durch KI abzielt, hätte seine Allianz ihn möglicherweise unterstützt, sagte er. Der aktuelle Gesetzesvorschlag hat jedoch einen engeren Fokus.
Die Konzentration auf langlebige medizinische Geräte könnte beispielsweise unbeabsichtigte Folgen haben, wie etwa die Verweigerung von Elektrorollstühlen für Menschen mit schwächenden Erkrankungen wie Multipler Sklerose, sagte Meeks.
Aber Brauns Gesetzentwurf erhielt schnell die Zustimmung eines Forschers, der den Einsatz von KI zur Aufdeckung von Medicare-Betrug untersucht. Taghi M. Khoshgoftaar, PhD, Direktor des Data Mining and Machine Learning Lab an der Florida Atlantic University, Boca Raton, Florida, sagte, er sehe einen Vorteil in Brauns Ansatz, Medicare-Mitglieder in den Schutz ihrer Leistungen einzubeziehen.
Der Gesetzentwurf sieht keine Finanzierung des Pilotprojekts vor, und es ist unklar, was es kosten würde.
Aufdecken von Medicare-Betrug
Die Bundesregierung hat in den letzten Jahren die Ermittlungen wegen Medicare-Betrugs intensiviert, und immer mehr Ärzte werden erwischt.
Eine 2018 veröffentlichte Studie untersuchte Fälle von Ärzten, die von Medicare ausgeschlossen waren, und nutzte dabei Daten des US-amerikanischen Office of Inspector General (OIG) im Ministerium für Gesundheit und Soziale Dienste.
Das OIG hat das Recht, Ärzte aufgrund von Betrug oder aus anderen Gründen von Medicare auszuschließen. Chen und Co-Autoren untersuchten die Ausschlüsse von Medicare-Ärzten in den Jahren 2007 bis 2017. Sie stellten fest, dass die Ausschlüsse aufgrund von Betrug durchschnittlich um schätzungsweise 14 % pro Jahr zunahmen, ausgehend von 139 Ausschlüssen im Jahr 2007.
Im Jahr 2019 holte CMS Feedback zu neuen Möglichkeiten ein, KI zur Betrugserkennung einzusetzen. In einem öffentlichen Auskunftsersuchen erklärte die Behörde, Medicare prüfe weniger Zahlungsansprüche als gewerbliche Versicherer.
Etwa 99,7 % der Medicare-Gebührenansprüche werden innerhalb von 17 Tagen ohne ärztliche Prüfung bearbeitet und bezahlt, sagte CMS damals.
Kerry Dooley Young ist eine freiberufliche Journalistin mit Sitz in Washington, D.C.
