Community-Onkologen in den Vereinigten Staaten sind besorgt über einen kürzlich in Philadelphia zwischen dem Krankenhaussystem Jefferson Health und der größten unabhängigen Onkologie- und Hämatologiepraxis im Südosten von Pennsylvania, Alliance Cancer Specialists, geführten Rechtsstreit.
Das Ergebnis, so sagen einige lokale Onkologen, könnte einen neuen Präzedenzfall dafür schaffen, wie weit große Gesundheitsorganisationen gehen werden, um ihre Patienten aufzunehmen oder sie aus dem Geschäft zu drängen.
Der Fall
Am 5. September verklagte Alliance Jefferson Health, nachdem Jefferson fünf Alliance-Onkologen in drei Jefferson Health-Northeast-Krankenhäusern die Behandlungsprivilegien für stationäre Onkologie/Hämatologie entzogen hatte, und zwar hauptsächlich mit der Begründung, Jefferson habe versucht, die Krebsbehandlung in der Region zu monopolisieren.
Jefferson – eines der größten Gesundheitssysteme im Raum Philadelphia, zu dem auch das vom NCI benannte Sidney Kimmel Cancer Center gehört – hat diesen Schritt vorgenommen, weil es mit seiner eigenen medizinischen Gruppe eine Exklusivvereinbarung zur Bereitstellung stationärer und ambulanter Onkologie-/Hämatologiedienste am abgeschlossen hatte Krankenhäuser.
In seinen Gerichtsakten sagte Jefferson, dass es die Exklusivvereinbarung abgeschlossen habe, weil dies „im besten Interesse der Patienten“ sei, da es eine bessere Integration und Verfügbarkeit der Pflege gewährleisten und dazu beitragen würde, sicherzustellen, dass Jefferson stets eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung in Übereinstimmung mit den Bestimmungen des US-Bundesstaates New York bietet evidenzbasierte Standards.“
„Ohne Zulassungsrechte können Onkologen in der Gemeinde einem Patienten nicht in die Augen schauen und sagen: ‚Egal was passiert, ich habe dich.‘
Die Spannungen zwischen Alliance und Jefferson hatten sich schon seit Jahren aufgebaut, seit laut Alliance die Gemeinschaftspraxis vor fast einem Jahrzehnt ein Übernahmeangebot von Jefferson abgelehnt hatte.
Doch der Widerruf der Privilegien gab letztendlich den Ausschlag für Alliance und löste die Klage aus.
„Für uns hat das eine Grenze überschritten“, sagte Moshe Chasky, MD, einer der fünf Alliance-Onkologen und Kläger in der Klage.
Chasky und seine Kollegen hatten jahrelang in den Krankenhäusern für die Pflege gesorgt und jeweils etwa 10 bis 15 Patienten aufgenommen. Die Qualität ihrer Pflege ist unbestritten. Chasky zum Beispiel macht es routinemäßig Philadelphia Magazine‘s Top-Doc-Liste.
Nach der neuen Vereinbarung müssen die fünf Onkologen der Alliance die Betreuung ihrer aufgenommenen Patienten den Jefferson-Onkologen überlassen oder ihre Patienten in ein anderes, weiter entferntes Krankenhaus schicken, wo sie über Aufnahmerechte verfügen.
„Ohne Zulassungsrechte können Onkologen in der Gemeinde einem Patienten nicht in die Augen schauen und sagen: ‚Egal was passiert, ich habe Sie‘“, erklärte Nicolas Ferreyros, Geschäftsführer für Politik, Interessenvertretung und Kommunikation bei der Community Oncology Alliance, eine in DC ansässige Lobbygruppe für unabhängige Onkologen.
„Ein Arzt möchte einem Patienten nicht sagen: ‚Sobald Sie im Krankenhaus sind, muss ich Sie abgeben.‘ „Es untergräbt ihre Praxis“, sagte Ferreyros.
Die Situation hat die Aufmerksamkeit anderer lokaler Onkologen auf sich gezogen, die befürchten, dass die Aufhebung der Zulassungsprivilegien durch Krankenhäuser zu einer neuen Taktik werden könnte, die sie als fortlaufende Bemühungen bezeichnen, unabhängige Ärzte auszuschließen und den Onkologiemarkt zu erobern.
Chasky sagte, er erhalte „täglich Anrufe von unabhängigen Onkologen aus dem ganzen Land“, die „sehr besorgt sind. Die Leute beobachten das mit Sicherheit.“
Daniel Frier, Anwalt der Allianz, sagte, es sei nichts Ungewöhnliches, wenn Krankenhäuser Exklusivverträge mit Krankenhauspraxen abschließen.
Aber Frier sagte, er habe noch nie davon gehört, dass ein Krankenhaus einen Exklusivvertrag abschließt und dann die Privilegien der Onkologen in der Gemeinde aufkündigt.
„Es gibt keinen direkten Präzedenzfall“ für den Schritt, sagte er.
Jefferson Health antwortete nicht Medizinische Nachrichten von Medscape Bitte um Stellungnahme.
Die Regelung
Der Richter des US-Bezirksgerichts Kai Scott, der am 18. September über den Antrag der Alliance, den Vertrag zu blockieren und die Zulassungsprivilegien seiner Onkologen zu wahren, entschieden hatte, stellte sich letztendlich auf die Seite von Jefferson und ließ die Fortsetzung des Vertrags zu.
Scott schrieb: „Obwohl das Gericht die Bedenken und Wünsche der Kläger versteht, die Kontinuität der Versorgung ihrer eigenen Patienten aufrechtzuerhalten“, ist das Gericht „nicht davon überzeugt, dass eines der beiden Schwellenelemente für eine einstweilige Verfügung oder eine einstweilige Verfügung erfüllt ist.“ „ – erstens, dass Jeffersons Handlungen gegen Kartellgesetze verstoßen und zweitens, dass den Klägern durch den Entzug ihrer Zulassungsprivilegien „unmittelbarer, irreparabler Schaden entstehen“ werde.
Alliance argumentierte, dass Jeffersons Vertrag gegen die Kartellgesetze des Bundes verstoße und es Jefferson ermöglichen würde, den lokalen Onkologiemarkt zu monopolisieren.
Allerdings bezeichnete Richter Scott das kartellrechtliche Argument von Alliance angesichts der strengen Anforderungen für Kartellverstöße als „leblos“ und erklärte, dass unter anderem ein Monopol unwahrscheinlich sei, da Jefferson mit mehreren hochkarätigen Onkologieprogrammen im Raum Philadelphia, darunter Fox Chase, konkurriere Krebszentrum.
Scott äußerte auch Zweifel daran, dass die Handlungen von Jefferson dem Geschäft von Alliance irreparablen Schaden zufügen würden. Alliance beschäftigt mehr als dreißig Onkologen, die mit über einem Dutzend Krankenhäusern im Großraum Philadelphia verbunden sind, und die stationären Dienstleistungen von Jefferson Health-Northeast stellten keinen wesentlichen Teil seines Geschäfts dar.
Trotz ihrer Entscheidung äußerte Scott Skepsis gegenüber einigen von Jeffersons Argumenten.
„Das Gericht stellt fest, dass die Jefferson-Beklagten kurz argumentiert haben, dass Jefferson besser in der Lage sein wird, sicherzustellen, dass seine eigenen Patienten eine vollständig integrierte und koordinierte Versorgung erhalten“ im Rahmen der exklusiven Anbietervereinbarung, aber „es ist unklar, wie die Zusammenarbeit von ACS.“ [Alliance Cancer Specialists] und JNE [Jefferson Health-Northeast] Die Krankenhausärzte bereiteten in den vielen Jahren, in denen sie zusammenarbeiteten, wirklich Probleme für die koordinierte Versorgung der Patienten.
Außerdem „scheint es der Gemeinschaft nicht unbedingt zu dienen, die Arterie zwischen den Diensten, die ACS bereitstellt, und den Diensten, die JNE bereitstellt, schnell zu durchtrennen“, schrieb Scott.
Scott sagte, sie würde einen weiteren Antrag von Alliance in Betracht ziehen, wenn die Praxis stichhaltigere Argumente vorbringe, die Verstöße gegen das Kartellrecht verdeutlichen und einen irreparablen Schaden belegen würden.
Derzeit erwägen Chasky und Frier ihre nächsten Schritte in dem Fall. Die Onkologen sagten, sie könnten gegen die Entscheidung des Richters Berufung einlegen oder eine neue Beschwerde einreichen.
In der Zwischenzeit beantragten Chasky und seine vier Kollegen Privilegien für Innere Medizin bei Jefferson Health-Northeast und erhielten diese auch. Angesichts der erheblichen Überschneidungen zwischen Onkologie und Innere Medizin bleibt die Grenze zwischen dem, was sie tun können und was nicht, unklar.
„Es ist ein Chaos“, sagte er.
Eine bekannte Geschichte
Große Gesundheitseinrichtungen arbeiten seit Jahren zunehmend daran, kleinere, unabhängige Praxen zu verdrängen oder zu schlucken.
„Was Dr. Chasky und seine Praxis durchmachen, ist eine etwas aggressivere Version dessen, was im Rest des Landes vor sich geht“, sagte Dr. Michael Diaz, Onkologe bei Florida Cancer Specialists, der größten unabhängigen medizinischen Onkologie /Hämatologiegruppe in den Vereinigten Staaten. „Die größeren institutionellen Krankenhäuser versuchen, ein geschlossenes System zu schaffen, damit sie alles im eigenen Haus behalten und sich an ihre eigenen Ärzte überweisen können.“
Der Anreiz, sagte Diaz, sei der finanzielle Gewinn, den Abschnitt 340B des Public Health Service Act von 1992 für krankenhausbasierte Onkologiedienste in gemeinnützigen Krankenhäusern wie den Jefferson Health-Northeast-Einrichtungen mit sich bringe.
Das 340B-Programm ermöglicht es gemeinnützigen Krankenhäusern, hauptsächlich ambulante Onkologiemedikamente zu erheblichen Preisnachlässen, manchmal 50 % oder mehr, zu kaufen und den vollen Preis erstattet zu bekommen.
Als das Programm 1992 ins Leben gerufen wurde, sollte es einer Handvoll Krankenhäusern mit Sicherheitsnetz helfen, die Kosten für wohltätige Zwecke zu decken. Mittlerweile nehmen etwa mehr als die Hälfte der US-Krankenhäuser an dem Programm teil, insbesondere nachdem die Anforderungen durch den Affordable Care Act gelockert wurden. Doch es gibt wenig Transparenz darüber, wofür das Geld ausgegeben wird.
Unsere Gruppe hat Jefferson genau beobachtet, weil unser [local] Das Krankenhaus folgt dem gleichen Schema, aber sie sind noch nicht auf unsere Privilegien eingegangen.
Kritiker sagen, dass die Anreize bei 340B-Krankenhäusern zu einem Fressrausch geführt haben, entweder ambulante Onkologiepraxen zu erwerben oder ihr Geschäft zu übernehmen, weil die Margen bei Onkologiemedikamenten besonders hoch sind. Ähnliche Anreize gibt es für krankenhausbasierte Infusionszentren.
In ihrer Klage behauptete Alliance, dass solche Anreize Jeffersons jüngste Maßnahmen motiviert hätten.
„Am Ende des Tages geht es nur ums Geld“, sagte Dr. Christian Thomas, Onkologe bei New England Cancer Specialists in Scarborough, Maine, der wie Diaz sagte, er habe diese Dynamik in seiner Karriere wiederholt erlebt.
Die American Hospital Association war vor Gericht und anderswo ein energischer Verfechter von 340B, aber die Kommunikationsmitarbeiter der Vereinigung hatten kaum zu sagen, wann Medizinische Nachrichten von Medscape haben sich über die Jefferson-Alliance-Situation informiert, nur dass sie sich nicht zu „spezifischen Krankenhausumständen“ äußern.
Nachhall im ganzen Land
Viele lokale Onkologen beobachten die Situation zwischen Jefferson und Alliance genau.
„Unsere Gruppe hat Jefferson genau beobachtet, weil unser [local] „Das Krankenhaus folgt dem gleichen Schema, aber unsere Privilegien haben sie noch nicht in Anspruch genommen“, sagte Scott Herbert, MD, ein kommunaler Onkologe beim unabhängigen Nexus Health-System in Sante Fe, New Mexico.
Herbert bezog sich auf das, was passiert ist, seit er und seine Kollegen es Anfang des Jahres abgelehnt haben, einen exklusiven Anbietervertrag mit dem St. Vincent Regional Medical Center, einem gemeinnützigen Krankenhaus in Santa Fe, zu verlängern. Die Vereinbarung ermöglichte es dem Krankenhaus, das 340B-Programm zu nutzen, da Nexus-Onkologen in seinem Namen handelten.
Der Eigentümer von St. Vincent, Christus Health, antwortete nicht auf Anfragen von Medizinische Nachrichten von Medscape.
Nexus ließ den Vertrag auslaufen, weil seine Onkologen Dienstleistungen in einem zweiten, neueren Krankenhaus in Santa Fe erbringen wollten, wo einige ihrer Patienten begonnen hatten, sich behandeln zu lassen.
Die Jefferson-Situation „sendet eine Botschaft“.
Das gemeinnützige Krankenhaus in Sante Fe baut jetzt eine eigene Onkologiepraxis auf. Ähnlich wie Chaskys Erfahrung in Philadelphia sagte Herbert, seine Gruppe habe erlebt, wie die Überweisungen des Krankenhauses versiegten und bestehende Patienten an die Onkologen des Krankenhauses weitergeleitet wurden.
„Wir haben im Januar und Februar über 109 Patienten gefunden, die an einen unserer Ärzte überwiesen und dann an einen ihrer Ärzte weitergeleitet wurden“, sagte er.
Herbert hat Abmahnungsschreiben verschickt, aber „nachdem wir gesehen hatten, was Jefferson getan hat, sagte meine Gruppe: ‚Sie sollten sich besser aus dem Krankenhaus zurückziehen, sonst nimmt es uns unsere Privilegien.‘ “
Die Jefferson-Situation „sendet eine Botschaft“, sagte er. „Ehrlich gesagt hatten wir schreckliche Angst“ bei dem Gedanken, dort Privilegien zu verlieren. „Es ist das am stärksten frequentierte Krankenhaus in unserer Gegend.“
Die Zukunft der Community-Onkologie
Trotz der Herausforderungen bleibt Ferreyros von der Community Oncology Alliance hinsichtlich der Zukunft der unabhängigen Onkologie optimistisch.
Aufgrund des Wettbewerbsdrucks sind viele unabhängige Onkologiepraxen in den letzten Jahren zusammengebrochen, aber die verbleibenden Praxen sind stark. Die Kostenträger merken auch zunehmend, dass Onkologiepraxen in der Gemeinde bei vergleichbarer Versorgung kostengünstiger sind als Praxen in Krankenhäusern, sagte er.
Auch die Beziehungen zu Krankenhäusern sind nicht immer kontrovers. „Viele Praxen haben Kooperationsvereinbarungen mit örtlichen Krankenhäusern“, die gut funktionieren, sagte Ferreyros und fügte hinzu, dass Krankenhäuser manchmal sogar die onkologische Versorgung an örtliche Unabhängige übergeben, nachdem sie festgestellt haben, dass die Einrichtung und Aufrechterhaltung eines onkologischen Dienstes schwieriger ist, als sie es sich vorgestellt haben.
„Die letzten zwei Jahrzehnte waren schwierig“, aber die verbleibenden onkologischen Gemeinschaftspraxen „laufen gut“, sagte er, und „wir haben noch nie so viel Engagement für unsere Themen gesehen“, insbesondere im Hinblick auf die Frage der Kosteneinsparungen.
M. Alexander Otto ist Arzthelfer mit einem Master-Abschluss in Medizinwissenschaften und einem Journalismus-Abschluss von Newhouse. Er ist ein preisgekrönter Medizinjournalist, der für mehrere große Nachrichtenagenturen gearbeitet hat, bevor er zu Medscape kam. Alex ist außerdem MIT Knight Science Journalism Fellow. E-Mail: [email protected]
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