Wie helfen Sie Patienten, die 100 Mal im Jahr in der Notaufnahme auftauchen? : Schüsse

Larry Moore aus Camden, New Jersey, trotzte allen Widrigkeiten – er rettete sein Leben aus der Spirale der Zerstörung. Die Frage ist: Wie?

Mehr als zwei Jahre lang war Moore krank, obdachlos und dem Tode nahe – er trank Mundwasser, Eau de Cologne und alles, was Alkohol enthielt, sagt er. Zwischen Herbst 2014 und Sommer 2017 landete er 70 Mal im Krankenhaus.

„Ich wohnte in der Notaufnahme“, erinnert sich der 56-Jährige. „Sie kannten meinen Namen.“ Es wurde so schlimm, dass Moore darauf wartete, dass die Notaufnahmeschwestern ihnen den Rücken kehrten, damit er sich ihr Händedesinfektionsmittel schnappen und es im Badezimmer des Krankenhauses trinken konnte.

„Das ist Sucht“, sagt er.

Dann, Anfang 2018, machte etwas Klick und Moore drehte sich um. Heute ist er seit mehr als fünf Jahren nüchtern und hat eine eigene Wohnung, und seit 2020 brauchte er die Notaufnahme nur ein paar Mal. Er ist in seiner Kirche aktiv und baut neue Beziehungen zu seiner Familie auf.

Moore verdankt seinen Wandel vor allem der Camden Coalition, einem Team aus Krankenschwestern, Sozialarbeitern und Pflegekoordinatoren. Die gemeinnützige Organisation macht sich auf die Suche nach den schwierigsten Patienten des Gesundheitswesens – Menschen, die aufgrund ihrer medizinischen und sozialen Probleme Dutzende Male im Jahr in die Notaufnahme müssen – und umhüllt sie mit einer Decke aus medizinischer Versorgung und sozialen Diensten. Für Moore bedeutete das, ihm medizinische Versorgung, Suchtbehandlung und – das war für ihn von entscheidender Bedeutung – einen dauerhaften Wohnort zu besorgen.

„Die Camden Coalition kam und hat mich gefunden, weil ich wirklich verloren war“, sagt Moore. „Sie haben mir das Leben gerettet.“

Seit zwei Jahrzehnten sehnen sich Krankenhäuser, Krankenversicherer und staatliche Medicaid-Programme im ganzen Land nach einer Möglichkeit, die Gesundheit von Menschen wie Moore so zuverlässig zu verändern, wie eine Pille den Cholesterinspiegel senkt oder ein Inhalator die Lunge reinigt. Theoretisch könnte die regelmäßige Verhinderung einiger Krankenhausaufenthalte im Wert von 10.000 US-Dollar pro Jahr für diese teuren Stammkunden sowohl die Gesundheit ausgegrenzter Menschen verbessern als auch viel Geld sparen.

Aber diesen teuren Kreislauf zu durchbrechen – insbesondere für Patienten, deren Leben durch soziale Probleme wie Armut und Obdachlosigkeit erschwert wird – hat sich als viel schwieriger erwiesen, als viele Führungskräfte im Gesundheitswesen gehofft hatten. Beispielsweise ergaben zwei einflussreiche Studien, die in den Jahren 2020 und 2023 veröffentlicht wurden, dass der bahnbrechende Ansatz der Koalition, medizinische und soziale Dienste zu vereinen, weder die Besuche in der Notaufnahme noch die Rückübernahmen ins Krankenhaus reduzierte. Larry Moore ist der Ausreißer, nicht die Regel.

„Die Vorstellung, dass jemand 100 Mal im Jahr in die Notaufnahme gehen sollte, ist ein Zeichen einer tiefgreifenden Systemstörung“, sagt Jeff Brenner, der Hausarzt, der die Camden Coalition von 2002 bis 2017 gründete und leitete. „Das sollte es auch.“ reparierbar sein. Wir haben offensichtlich immer noch Probleme.

Dennoch sagen Brenner und andere, die an vorderster Front eines der schwierigsten und teuersten Probleme des Gesundheitswesens stehen, dass sie heute viel mehr darüber wissen, was funktioniert und was das Ziel verfehlt. Hier sind vier Lektionen, die sie gelernt haben:

Lektion 1: Jeder Patient braucht einen maßgeschneiderten, nachhaltigen Plan. Keine schnelle Lösung

Die Camden Coalition glaubte ursprünglich, dass nur ein paar Monate zusätzlicher medizinischer und sozialer Unterstützung ausreichen würden, um den Zyklus teurer Krankenhauswiedereinweisungen zu verkürzen. Eine im New England Journal of Medicine veröffentlichte Studie aus dem Jahr 2020 ergab jedoch, dass Patienten, die etwa 90 Tage lang Hilfe von der Koalition erhielten, genauso wahrscheinlich wieder im Krankenhaus landeten wie diejenigen, die dies nicht taten.

Das liegt daran, dass Frontline-Organisationen inzwischen erkennen, dass dieser umfassende Ansatz in manchen Fällen mehr Zeit in Anspruch nimmt, als die ersten Pioniere erwartet hatten.

„Dieser 80. Notarztbesuch könnte der Moment sein, in dem die Person das Gefühl hat, uns endlich vertrauen zu können und bereit ist, sich zu engagieren“, sagt Amy Boutwell, Präsidentin von Collaborative Healthcare Strategies, einem Unternehmen, das Gesundheitssystemen dabei hilft, Krankenhauswiederaufnahmen zu reduzieren. „Wir geben nicht auf.“

Frontline-Gruppen haben auch gelernt, dass ihre Dienste zielgerichteter sein müssen, sagt Allison Hamblin, Leiterin des gemeinnützigen Center for Health Care Strategies, das staatliche Medicaid-Agenturen bei der Implementierung neuer Programme unterstützt. Organisationen haben damit begonnen, ihre Vorgehensweisen so anzupassen, dass die Person mit unkontrollierter Schizophrenie und die Person, die gegen die Sucht kämpft, unterschiedliche Dienstleistungen erhalten.

Larry Moore zum Beispiel kam mit einer leichten Unterstützung der Koalition gut zurecht, nachdem sie ihm geholfen hatte, eine stabile Unterkunft zu finden. Aber andere Klienten, wie der 41-jährige Arthur Brown, der Schwierigkeiten hat, seinen Typ-1-Diabetes im Griff zu behalten, benötigen nachhaltigere Unterstützung. Auch nach mehreren Jahren geht die Gemeindegesundheitshelferin der Coalition, Dottie Scott, immer noch zu Browns Arztbesuchen und erinnert ihn regelmäßig daran, seine Medikamente einzunehmen und sich gesund zu ernähren.

Aaron Truchil, Senior Analytics Director der Coalition, vergleicht diesen Wandel in der Behandlung mit der Entwicklung der Krebsbehandlung, als Forscher erkannten, dass es scheinbar eine einzige Krankheit gab, die tatsächlich viele waren und jede eine individuelle Behandlung erforderte.

„Wir haben noch nicht für jedes Patientensegment Behandlungsmöglichkeiten“, sagt Truchil. „Aber genau da liegt die Arbeit, die noch vor uns liegt.“

Lektion 2: Investieren Sie mehr in das soziale Sicherheitsnetz

Eine weitere teure Wahrheit, die dieser Bereich ans Licht gebracht hat: Amerikas soziales Sicherheitsnetz ist bestenfalls ausgefranst.

Das ursprüngliche Modell der Koalition basierte auf der Theorie, dass es ausreichen würde, Menschen zu vorhandenen Ressourcen wie Kliniken und Notunterkünften für die Grundversorgung zu bringen, um die Gesundheit einer Person zu verbessern und gleichzeitig die Gesundheitsausgaben zu senken.

Im Laufe der Jahre haben einige Studien diese Art der Koordination festgestellt dürfen Es verbessert den Zugang der Menschen zur medizinischen Versorgung, stabilisiert ihr Leben jedoch nicht ausreichend, um sie vom Krankenhaus fernzuhalten. Ein Grund: Menschen, die häufig ins Krankenhaus eingeliefert werden, haben oft einen dringenden Bedarf an einer Reihe sozialer Dienste, die die lokalen Ressourcen übersteigen.

Als Ergebnis dieser frühen Arbeit, sagt Hamblin, betrachten Staats- und Bundesbeamte – und sogar private Versicherer – soziale Probleme wie Wohnungsmangel nun als Gesundheitsprobleme und greifen ein, um diese zu beheben. Gesundheitsgiganten wie die Versicherer UnitedHealthcare und Aetna haben Hunderte Millionen Dollar für den Bau bezahlbaren Wohnraums bereitgestellt, und private Medicare-Pläne haben auch die sozialen Dienste gestärkt. Unterdessen stellen einige Bundesstaaten, darunter New York und Kalifornien, Milliarden von Medicaid-Dollar zur Verfügung, um die soziale Situation ihrer Mitglieder zu verbessern, von der Schimmelbeseitigung in Wohnungen über die Lieferung von Mahlzeiten bis hin zur Zahlung der Miete.

Forscher warnen davor, dass die bisherigen Belege für die gesundheitlichen Erträge stärker sozial ausgerichteter Investitionen gemischt seien – ein weiterer Beweis dafür, dass weitere Studien erforderlich seien und es keine einheitliche Lösung gebe, die für jeden Patienten funktioniert.

Einige Gesundheitsexperten fragen sich auch immer noch, ob Ärzte und Versicherer am besten in der Lage sind, diese Investitionen voranzutreiben, oder ob stattdessen politische Entscheidungsträger und der Sozialdienstleistungssektor diese Arbeit vorantreiben sollten.

Lektion 3: Der jüngste Boom bei neuen Programmen erfordert eine bessere Koordinierung

Dieser Anstieg der Ausgaben hat zu einer Welle neuer Organisationen geführt, die lautstark darauf bestehen, dieser kleinen, aber komplexen Bevölkerungsgruppe zu dienen, was laut Hamblin zu Verschwendung im System und Verwirrung bei den Patienten führen kann.

„Alle diese Eintrittsbarrieren und Übergaben funktionieren bei traumatisierten Menschen nicht“, sagt der ehemalige Coalition-Chef Brenner. „Sie müssen jetzt neue, vertrauensvolle Beziehungen zu vielen unterschiedlichen Personengruppen aufbauen.“

Eine mögliche Lösung besteht darin, mehr Dienste unter dem Dach einer einzigen Organisation zu bündeln. Ein Beweis für diesen Trend ist das landesweite Wachstum von Kliniken, die als „Certified Community Behavioral Health Clinics“ bezeichnet werden. Diese Kliniken bieten psychiatrische Versorgung, Suchtbehandlung und sogar einen Teil der Grundversorgung an einem Ort an.

Brenner, der heute CEO des Jewish Board ist, einer großen Sozialdienstleistungsagentur mit Sitz in New York City und einem Budget von mehr als 200 Millionen US-Dollar pro Jahr, begrüßt diesen Integrationstrend. Er sagt, seine Agentur baut vier dieser neueren Art von Kliniken für Verhaltensmedizin auf und bietet den Kunden neben der Suchtbehandlung und der psychischen Gesundheitsfürsorge auch Wohnraum an.

Andere Gruppen, darunter die Camden Coalition, sagen, dass es schon einen großen Unterschied machen kann, benachbarte Pflegedienstleister dazu zu bringen, miteinander zu reden. Koalitionsleiterin Kathleen Noonan schätzt, dass die Organisation nur noch 25 % ihrer Zeit mit direkter Servicearbeit und den Rest mit Quarterbacking verbringt und dabei hilft, das zu koordinieren und zu verbessern, was sie das „lokale Ökosystem“ der Anbieter nennt.

Lektion 4: Überdenken Sie Ihre Definition von Erfolg und machen Sie weiter

Vor zwanzig Jahren bestand das Ziel der Camden Coalition darin, ihren medizinisch komplexen Patienten zu helfen, der Notaufnahme und dem Krankenhausaufenthalt fernzubleiben – eine bessere Gesundheitsversorgung zu geringeren Kosten zu bieten. Noonan, der Jeff Brenner als CEO der Koalition abgelöst hat, sagt, dass sie zumindest in einigen Fällen Fortschritte bei der Bereitstellung einer besseren Pflege gemacht haben – und das ist ein Erfolg. Geld zu sparen war schwieriger.

„Wir haben sicherlich keine schnellen Dollars zum Sparen“, sagt Noonan. „Wir glauben immer noch, dass es Unmengen an Abfall und Nutzung gibt [E.R.] das könnte reduziert werden … aber es wird viel länger dauern.

Dennoch sehen sie und andere in ihrem Bereich einen Weg nach vorne. Da sie sich auf die Verbesserung der geistigen und körperlichen Gesundheit ihrer Patienten konzentrieren, indem sie die richtige Mischung von Interventionen in der „richtigen Dosis“ entwickeln und durchführen, glauben sie, dass sich letztendlich Kosteneinsparungen ergeben könnten, wie sie es im Fall von Larry Moore getan haben.

Es geht um viel. Heute kosten Obdachlosigkeit und Sucht zusammengenommen das US-amerikanische Gesundheitssystem mehr als 20 Milliarden US-Dollar pro Jahr und richten verheerende Schäden für Millionen Amerikaner an. Da sich die Gesundheitsversorgung in den letzten zwei Jahrzehnten weiterentwickelt hat, stellt sich diese Frage nicht mehr ob um auf die sozialen Bedürfnisse der Menschen einzugehen, aber Wie Am besten machst du das.

Diese Geschichte stammt aus dem Gesundheitspolitik-Podcast Kompromisse. Dan Gorenstein ist Chefredakteur von Tradeoffs und Leslie Walker ist leitender Reporter/Produzent der Show, wo eine Version dieser Geschichte erstmals erschienen. Wöchentlicher Newsletter von Tradeoffs bringt mehr Berichte über das Gesundheitswesen in Amerika in Ihren Posteingang.