BOSTON – Bei Schlaganfallkonsultationen in der Notaufnahme scheint die National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) allein kein zuverlässiger Leitfaden für die Bestellung diagnostischer Tests für einen Verschluss großer Gefäße (LVO) zu sein, wie aus einer Vielzahl von Daten hervorgeht, die auf der 2023 präsentiert wurden Jahrestagung der American Academy of Neurology.
Wenn das Ziel darin besteht, keine LVOs zu verpassen, gibt es keinen NIHSS-Score, unterhalb dessen diese nicht auftreten, so Theresa Sevilis, DO, Regional Medical Director, TeleSpecialists, Fort Myers, Florida.
Beispielsweise zeigt ihre Auswertung eines großen und landesweit repräsentativen Datensatzes, dass mehr als 10 % der LVOs, die schließlich identifiziert und für eine Intervention akzeptiert wurden, mit einem Cutoff-Wert von 6 oder höher des NIHSS übersehen würden. Wenn man den NIHSS-Grenzwert auf 4 oder höher verschiebt, wären 6 % der LVOs unter den 23.166 ausgewerteten Schlaganfällen unentdeckt geblieben.
„Die aktuellen Richtlinien behandeln niedrige NIHSS-Scores hauptsächlich aufgrund eines Mangels an Daten nicht“, so Dr. Sevilis, der Daten zeigte, die darauf hindeuten, dass es große Unterschiede zwischen den Institutionen in Bezug auf die Anordnung einer Computertomographie-Angiographie (CTA) gibt. Sie wies darauf hin, dass CTA der aktuelle Bildgebungsstandard zum Nachweis von LVO ist.
Großer prospektiver Datensatz
Die Daten für diese Studie wurden aus der TeleCare-Datenbank abgeleitet, die akute Schlaganfallkonsultationen in den Notaufnahmen in 227 Einrichtungen in 27 Bundesstaaten erfasst. Ausgewertet wurden Schlaganfallsprechstunden über einen Zeitraum von 6 Monaten von Juli bis Dezember 2021. Die prospektiv erhobenen Daten wurden einer multivariaten Analyse unterzogen, um das Odds Ratio für einen durchgeführten CTA und gefundenen LVO bei jedem NIHSS-Score von 0 bis 5 zu bestimmen. Scores 6 oder höher dienten als Referenz.
“Nur Beratungen innerhalb von 24 Stunden durchgeführt [of presentation] aufgenommen wurden”, sagte Dr. Sevilis.
Nach dem Ausschluss von Fällen, in denen kein NIHSS-Score erfasst wurde, was weniger als 1 % der Fälle ausmachte, wurden mehr als 10.500 Fälle einer CTA unterzogen, was einer Rate von 45,5 % entspricht. Die CTA-Rate für den gesamten Datensatz betrug 45,5 %. 24,6 % der Studienpopulation hatten einen NIHSS-Score von 6 oder mehr.
„Wenn Sie diskutieren, wann eine CTA bei Patienten mit einem niedrigen NIHSS-Score durchgeführt werden soll, sprechen Sie über die Mehrheit der Patienten“, sagte Dr. Sevilis.
Von denjenigen mit einem NIHSS-Schlaganfall von 6 oder weniger hatten 28,2 % eine Punktzahl von 0. Es überrascht nicht, dass bei ihnen auf der Grundlage eines Chancenverhältnisses von 0,14 am wenigsten wahrscheinlich ein CTA durchgeführt wurde und am wenigsten wahrscheinlich ein LVO entdeckt wurde (ODER, 0,1). Mit Ausnahme eines NIHSS Schlaganfall-Scores von 1 stieg die Wahrscheinlichkeit von CTA und LVO schrittweise mit höheren Schlaganfall-Scores. Diese Quotenverhältnisse waren jeweils 0,16 und 0,09 für eine Punktzahl von 1; 0,27 und 0,16 für eine Punktzahl von 2; 0,33 und 0,14 für eine Punktzahl von 3; 0,49 und 0,24 für eine Punktzahl von 4; und 0,71 und 0,27 für eine Punktzahl von 5.
In der Gruppe mit einem NIHSS-Score von 6 oder höher wurde bei 24,1 % ein LVO festgestellt. Davon wurde weniger als die Hälfte für eine mechanische Thrombektomie akzeptiert. Die Interventionsakzeptanzrate für mechanische Intervention unter LVOs bei Patienten mit niedrigeren NIHSS-Scores fiel wiederum schrittweise je nach Score. Die Akzeptanzrate betrug etwa 35 % bei LVO-Patienten mit einem NIHSS-Score von 3 oder 4 und 25 % bei Patienten mit einem Score von 0-2.
Die Interpretation dieser Daten „hängt von den Zielen ab“, sagte Dr. Sevilis. „Wenn das Ziel darin besteht, kein einziges LVO zu verpassen, dann ist es wichtig, das Gleichgewicht zwischen Nutzen und Risiken abzuwägen.“
Keine konsequente Abschaltung
In den teilnehmenden Einrichtungen reicht das Protokoll für die Berücksichtigung von CTA zur Erkennung und Behandlung von LVOs laut Dr. Sevilis von der Wahl des Neurologen bis zu Cutoffs von NIHSS-Scores von 2, 4 und 6. Wo die Daten darauf hindeuten, dass ein Grenzwert von 4 oder höher angemessen sein könnte, sagte sie, dass die NIHSS-Bewertung kein nützliches Instrument für diejenigen sei, „die keine LVOs verpassen wollen“.
Diese Daten basieren auf Schlaganfallkonsultationen in der Notaufnahme und nicht auf bestätigten Schlaganfällen“, betonte Dr. Sevilis. Tatsächlich stellte sie fest, dass die endgültige Entlassungsdiagnose nicht verfügbar war. Es ist besonders wichtig zu erkennen, dass die Analyse nicht an einer Population mit bestätigten Schlaganfällen durchgeführt wurde für das Verständnis der begrenzten Rate von CTAs, die selbst bei Patienten mit relativ hohen NIHSS-Werten durchgeführt wurden. Sie stellte fest, dass dies durch viele verschiedene Gründe erklärt werden könnte, einschließlich des Verdachts auf Blutungen oder klinische Merkmale, die die Aufarbeitung in eine andere Richtung lenkten.
Protokolle überdenken
Aufgrund der großen Stichprobengröße behauptete Dr. Sevilis, dass diese Daten wahrscheinlich repräsentativ seien, sie betrachtet diese Studie jedoch als einen ersten Schritt zur Berücksichtigung von Protokollen und zur Entwicklung von Richtlinien für den Umgang mit Schlaganfallwarnungen in der Notaufnahme.
Ein wichtigerer Schritt werden laufende Studien sein, die speziell darauf ausgerichtet sind, Daten zur Beantwortung dieser Frage zu generieren. Pascal Jabbour, MD, Leiter der Abteilung für neurovaskuläre und endovaskuläre Neurochirurgie, Thomas Jefferson University Hospitals, Philadelphia, nimmt an einer dieser Studien teil. Er stimmte der Prämisse zu, dass bessere evidenzbasierte Kriterien bei der Bewertung von akuten Schlaganfallpatienten mit einem potenziellen LVO benötigt werden.
Die Studie mit dem Namen ENDOLOW, an der er als Co-Ermittler beteiligt ist, testet die Hypothese, dass die Ergebnisse besser sind, wenn akute Schlaganfallpatienten mit einem LVO und einem niedrigen NIHSS-Ausgangswert (< 5) mit einer sofortigen Thrombektomie anstelle einer medizinischen Behandlung behandelt werden. Bestätigt sich diese Hypothese im randomisierten ENDOLOW, wird dies eine Evidenzgrundlage für einen an einigen Zentren bereits praktizierten Ansatz liefern.
„Es sollte eine sehr niedrige Schwelle für CTA geben“, sagte Dr. Jabbour in einem Interview. Diese Bildgebung “dauert weniger als 2 Minuten und kann die Grundlage für eine lebensrettende endovaskuläre Thrombektomie liefern, wenn ein LVO gefunden wird.”
Es sei bereits bekannt, dass LVO nicht nur auf Patienten mit einem erhöhten NIHSS-Score beschränkt sei, sagte er.
Um zu entscheiden, ob ein CTA bestellt werden soll, „stimme ich einem NIHSS-Score von 6 oder höher nicht zu. Es gibt keine absolute Zahl, unterhalb der das Risiko, einen LVO zu verpassen, ausgeschlossen ist“, sagte Dr. Jabbour. Er argumentierte auch dagegen, sich auf den NIHSS-Score zu verlassen, ohne andere klinische Merkmale zu berücksichtigen, insbesondere kortikale Zeichen, die unabhängig vom NIHSS-Score den Verdacht auf einen LVO aufkommen lassen sollten.
Ein Problem besteht darin, dass die NIHSS-Scores nicht statisch sind. Die Dekompensation kann schnell erfolgen, wobei der NIHSS-Score schnell ansteigt. In diesem Fall kann die Verzögerung der Behandlung zu einem vermeidbaren unerwünschten Ergebnis führen.
“Es gibt jetzt einen Paradigmenwechsel, da wir mehr Beweise für einen Nutzen einer aggressiven Behandlung bei den richtigen Kandidaten haben”, so Dr. Jabbour mit Bezug auf die kürzlich veröffentlichte SELECT2-Studie. In dieser Studie, bei der Dr. Jabbour als Co-Autor fungierte, wurden Patienten mit LVO und großflächigem Infarkt innerhalb von 24 Stunden nach einem Schlaganfall einer Thrombektomie oder medizinischen Versorgung zugeteilt. Aufgrund der erhöhten funktionellen Unabhängigkeit (20 % vs. 7 %) in der Gruppe mit chirurgischen Eingriffen wurde sie wegen der Wirksamkeit vorzeitig beendet.
Wenn die laufenden Studien bessere Kriterien für den Ausschluss oder Ausschluss des Vorhandenseins von LVO bei Patienten mit akutem Schlaganfall aufstellen, sagte Dr. Jabbour voraus, dass Leitlinien zur Standardisierung der Praxis verfasst werden.
Dr. Sevilis gibt keine potenziellen Interessenkonflikte an. Dr. Jabbour unterhält finanzielle Beziehungen zu Cerenovus, Medtronic und Microvention.
Dieser Artikel erschien ursprünglich auf MDedge.com, einem Teil des Medscape Professional Network.
