Medicare, das versucht, bei der chronischen Pflege bessere Arbeit zu leisten, stößt auf Hindernisse: Schüsse

Carrie Lester freut sich jeden Donnerstag auf den Anruf der medizinischen Assistentin ihres Arztes, die fragt, wie es ihr geht und ob sie Rezeptnachfüllungen benötigt. Die Assistentin berät sie im Umgang mit Angstzuständen und anderen gesundheitlichen Problemen.

Lester schreibt den Chats zu, dass sie sie vom Krankenhaus fernhalten und die Notwendigkeit von Klinikbesuchen zur Behandlung chronischer Erkrankungen wie Depressionen, Fibromyalgie und Bluthochdruck verringert haben.

„Allein zu wissen, dass jemand nach mir sehen wird, ist beruhigend“, sagt Lester, 73, die mit ihren Hunden Sophie und Dolly in Independence, Kansas, lebt.

Bundesdaten zeigen, dass mindestens zwei Drittel der Medicare-Teilnehmer an zwei oder mehr chronischen Erkrankungen leiden. Damit haben sie Anspruch auf ein Bundesprogramm, das seit 2015 Ärzte dafür belohnt, dass sie sich außerhalb von Arztbesuchen stärker um ihre Gesundheit kümmern.

Doch während frühe Untersuchungen ergaben, dass der Dienst namens „Chronic Care Management“ die Zahl der Notaufnahmen und stationären Krankenhausbesuche reduzierte und die Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen senkte, war die Akzeptanz bisher schleppend.

Bundesdaten aus dem Jahr 2019 zeigen, dass nur 4 % der potenziell berechtigten Teilnehmer an dem Programm teilgenommen haben, eine Zahl, die einer Mathematica-Analyse zufolge bis 2023 stabil geblieben zu sein scheint. Laut den neuesten von KFF Health News analysierten Medicare-Daten haben im Jahr 2021 etwa 12.000 Ärzte Medicare unter dem CCM-Mantel abgerechnet. (Die Medicare-Daten umfassen Ärzte, die CCM jährlich mindestens ein Dutzend Mal in Rechnung gestellt haben.)

Im Vergleich dazu zeigen Bundesdaten, dass etwa 1 Million Anbieter an Medicare teilnehmen.

62 $ pro Patient und Monat

Auch wenn die Strategie ihr Potenzial weitgehend nicht ausschöpft, haben Tausende von Ärzten ihr Jahresgehalt durch die Teilnahme erhöht, und es sind gewinnorientierte Hilfsunternehmen entstanden, die Ärzten dabei helfen sollen, von dem Programm zu profitieren. Die Bundesdaten zeigten, dass im Jahr 2021 etwa 4.500 Ärzte jeweils mindestens 100.000 US-Dollar an CCM-Gehältern erhielten.

Im Rahmen des CCM-Programms zahlt Medicare für die Entwicklung eines Patientenversorgungsplans, die Koordinierung der Behandlung mit Spezialisten und die regelmäßige Kontaktaufnahme mit Leistungsempfängern. Laut Branchenunternehmen zahlt Medicare Ärzten monatlich durchschnittlich 62 US-Dollar pro Patient für jeweils 20 Minuten Arbeit.

Ohne das Programm haben Anbieter oft wenig Anreiz, Zeit für die Koordinierung der Pflege aufzuwenden, da sie Medicare diese Leistungen nicht in Rechnung stellen können.

Experten für Gesundheitspolitik sagen, dass eine Vielzahl von Faktoren die Teilnahme an dem Programm einschränken. Die wichtigste davon ist, dass sowohl Ärzte als auch Patienten sich dafür entscheiden müssen. Ärzte sind möglicherweise nicht in der Lage, Patienten außerhalb der Praxisbesuche regelmäßig zu überwachen. Einige haben auch Bedenken, die strengen Medicare-Dokumentationsanforderungen für die Erstattung zu erfüllen, und zögern, Patienten zur Teilnahme an einem Programm aufzufordern, das möglicherweise eine monatliche Zuzahlung erfordert, wenn sie keine Zusatzversicherung haben.

„Dieses Programm hatte das Potenzial, große Auswirkungen zu haben“, sagt Kenneth Thorpe, Gesundheitspolitikexperte für chronische Krankheiten an der Emory University. „Aber ich wusste von Anfang an, dass es nie funktionieren würde, weil es falsch zusammengestellt wurde.“

Er sagte, die meisten Arztpraxen seien nicht darauf eingerichtet, Patienten zu Hause zu überwachen. „Das ist sehr zeitintensiv und etwas, was Ärzte nicht gewohnt sind oder wofür sie keine Zeit haben“, sagt Thorpe.

Für Patienten soll das CCM-Programm die im traditionellen, gebührenpflichtigen Medicare angebotene Art der Versorgung erweitern, um den Leistungen zu entsprechen, die sie – zumindest theoretisch – über Medicare Advantage erhalten können, das von privaten Versicherern verwaltet wird.

Das CCM-Programm steht jedoch sowohl Medicare- als auch Medicare Advantage-Begünstigten offen.

Das Programm sollte auch die Bezahlung von Hausärzten und anderen Ärzten erhöhen, die von Medicare deutlich weniger bezahlt werden als Fachärzte, sagt Mark Miller, ehemaliger Geschäftsführer der Medicare Payment Advisory Commission, die den Kongress berät. Derzeit ist er Executive Vice President von Arnold Ventures, einer philanthropischen Organisation mit Schwerpunkt auf Gesundheitspolitik. (Die Organisation hat auch Mittel für KFF Health News bereitgestellt.)

Kein „leichtes Geld“

Trotz der Verlockung zusätzlicher Mittel wurden einige Ärzte durch die Vorabkosten des Programms abgeschreckt.

„Es mag wie leichtes Geld für eine Arztpraxis erscheinen, aber das ist es nicht“, sagt Dr. Namirah Jamshed, Ärztin am UT Southwestern Medical Center in Dallas.

Laut Jamshed war die Implementierung des CCM-Programms umständlich, da ihre Praxis es nicht gewohnt war, die mit Patienten außerhalb der Praxis verbrachte Zeit zu dokumentieren. Eine Herausforderung, zu der auch die Suche nach einer Möglichkeit gehörte, die Daten in elektronische Gesundheitsakten zu integrieren. Eine weitere Herausforderung bestand darin, Personal für die Bearbeitung von Patientenanrufen einzustellen, bevor ihre Praxis eine Erstattung durch das Programm erhielt.

Nur etwa 10 % der Medicare-Patienten der Praxis seien bei CCM angemeldet, sagt sie.

Jamshed sagt, ihre Praxis sei von privaten Unternehmen kontaktiert worden, die die Arbeit übernehmen wollten, aber die Praxis lehnte ab, weil sie Bedenken hinsichtlich der Weitergabe von Gesundheitsinformationen der Patienten und der Kosten für die Beauftragung der Unternehmen hatte. Diese Unternehmen können mehr als die Hälfte dessen erhalten, was Medicare Ärzten für ihre CCM-Arbeit zahlt.

Dr. Jennifer Bacani McKenney, die zusammen mit ihrem Vater, bei dem Carrie Lester eine Patientin ist, in Fredonia, Kansas, eine Hausarztpraxis betreibt, sagt, dass das CCM-Programm gut funktioniert hat.

Sie sagt, dass ein System, mit dem man mindestens einmal im Monat mit Patienten in Kontakt bleiben kann, die Nutzung von Notaufnahmen reduziert hat – auch für einige, die dazu neigten, Besuche aus nicht dringenden Gründen vorzunehmen, etwa weil ihnen die Medikamente ausgingen oder sie sich einfach einsam fühlten. Die CCM-Finanzierung ermöglicht es der medizinischen Assistentin der Praxis, regelmäßig Patienten zum Kontrollbesuch anzurufen, was sie sich zuvor nicht leisten konnte.

Für eine kleine Praxis macht es einen großen Unterschied, einen Mitarbeiter zu haben, der zusätzliche Einnahmen generieren kann, sagt McKenney.

Obwohl sie schätzt, dass sich etwa 90 % ihrer Patienten für das Programm qualifizieren würden, sind nur etwa 20 % eingeschrieben. Ein Grund sei, dass nicht jeder die Anrufe brauche oder wolle, sagt sie.

Während das Programm das Interesse von Internisten und Hausärzten geweckt hat, hat es laut der Analyse von KFF Health News auch Hunderttausende Dollar an Fachärzte wie Kardiologie, Urologie und Gastroenterologie ausgezahlt. Hausärzte gelten oft als diejenigen, die die Patientenversorgung koordinieren, weshalb die Zahlungen an Fachärzte bemerkenswert sind.

Eine von der Bundesregierung finanzierte Studie von Mathematica aus dem Jahr 2017 ergab, dass das CCM-Programm Medicare 74 US-Dollar pro Patient und Monat oder 888 US-Dollar pro Patient und Jahr einspart – hauptsächlich aufgrund eines geringeren Bedarfs an Krankenhausversorgung.

In der Studie wurden Anbieter zitiert, die mit Versuchen, CCM-Arbeiten auszulagern, unzufrieden waren. „Drittfirmen da draußen machen das zu einer Schikane“, zitiert die Studie einen Arzt und weist darauf hin, dass die Unternehmen Krankenschwestern beschäftigen, die die Patienten nicht kennen.

Nancy McCall, eine Mathematica-Forscherin und Mitautorin der Studie von 2017, sagt, Ärzte seien nicht der einzige Widerstandspunkt. „Patienten möchten möglicherweise nicht belästigt oder gefragt werden, ob sie Sport treiben oder abnehmen oder auf ihre Salzaufnahme achten“, sagt sie.

So funktioniert Outsourcing

Dennoch halten einige Ärztegruppen es für sinnvoll, das Programm auszulagern.

UnityPoint Health, ein großes integriertes Gesundheitssystem mit Sitz in Iowa, versuchte, die chronische Pflege selbst zu verwalten, empfand dies jedoch als verwaltungstechnisch aufwändig, sagt Dawn Welling, Chief Nursing Officer der UnityPoint Clinic.

Im vergangenen Jahr hat das Unternehmen einen Vertrag mit dem in Miami ansässigen Unternehmen HealthSnap geschlossen, um Patienten aufzunehmen, seine Krankenschwestern jeden Monat Check-in-Anrufe durchführen zu lassen und bei der Abrechnung zu helfen. HealthSnap hilft bei der Verwaltung der Versorgung von mehr als 16.000 Medicare-Patienten von UnityPoint Health – einem kleinen Teil seiner Medicare-Patienten, zu denen auch diejenigen gehören, die bei Medicare Advantage registriert sind.

Einige Ärzte hatten Angst vor der Weitergabe von Patientenakten und betrachteten das Programm als Zeichen dafür, dass sie nicht genug für die Patienten tun, sagt Welling. Sie sagt jedoch, dass das Programm hilfreich war, insbesondere für viele Teilnehmer, die isoliert sind und Hilfe bei der Umstellung ihrer Ernährung und anderer Verhaltensweisen benötigen, um ihre Gesundheit zu verbessern.

„Das sind Patienten, die regelmäßig in der Klinik anrufen und Bedürfnisse haben, aber nicht immer klinische Bedürfnisse“, sagt Welling.

Samson Magid, CEO von HealthSnap, sagt, dass mehr Ärzte begonnen haben, an CCM teilzunehmen, seit Medicare im Jahr 2022 das Gehalt für 20 Minuten Arbeit von 41 auf 62 US-Dollar erhöht und Abrechnungscodes für zusätzliche Zeit hinzugefügt hat.

Um sicherzustellen, dass Patienten den Hörer abheben, zeigt die Anrufer-ID an, dass HealthSnap-Anrufe von der Arztpraxis kommen und nicht vom Standort der Krankenschwester des Unternehmens. Das Unternehmen stellt auch Krankenschwestern aus verschiedenen Regionen ein, damit diese mit Dialekten sprechen können, die denen der Patienten ähneln, mit denen sie arbeiten, sagt Magid.

Er sagt, einige Teilnehmer nehmen seit drei Jahren an dem Programm teil und viele könnten lebenslang eingeschrieben bleiben, was bedeutet, dass sie Patienten und Medicare langfristig in Rechnung stellen können.

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