Laut einer neuen Studie können Patienten, die einen akuten ischämischen Schlaganfall erleiden und bei denen Vorhofflimmern (AF) festgestellt wird, sicher viel früher mit einem direkten oralen Antikoagulans (DOAC) begonnen werden, als dies in der aktuellen klinischen Praxis üblich ist.
Die ELAN-Studie ergab, dass ein früherer Beginn der DOAC-Behandlung nicht mit einem erhöhten Risiko für intrakranielle Blutungen (ICH) verbunden war, sondern vielmehr mit einer geringeren Rate ischämischer Ereignisse.
„Wir kommen zu dem Schluss, dass es keinen Grund gibt, die DOAC-Behandlung bei diesen Patienten zu verzögern. Unsere Ergebnisse legen nahe, dass eine frühe DOAC-Behandlung sinnvoll ist; es ist unwahrscheinlich, dass sie Schaden anrichtet, und sie ist wahrscheinlich besser bei der Reduzierung ischämischer Ereignisse“, sagte der leitende Forscher der Studie, Urs Fischer, MD, Professor für Neurologie am Universitätsspital Basel, Schweiz, kommentierte: theheart.org | Medscape-Kardiologie.
„Diese Studie wird die klinische Praxis insofern verändern, als wir uns viel sicherer fühlen können, dass ein frühzeitiger Beginn der DOAC-Behandlung bei diesen Patienten keinen Schaden anrichten wird“, sagte er.
Der leitende Forscher Jesse Dawson, MD, Professor für Schlaganfallmedizin am Queen Elizabeth University Hospital, Glasgow, Vereinigtes Königreich, fügte hinzu: „Diese Frage des Zeitpunkts der DOAC-Behandlung verursacht bei unserer täglichen Arbeitsbelastung große Ängste. Ärzte haben Angst, einen ICH zu verursachen.“ Daher neigen sie dazu, zu warten. Diese Ergebnisse werden diese Ängste erheblich lindern.“
Fischer präsentierte die Ergebnisse der ELAN-Studie am 24. Mai auf der European Stroke Organization Conference (ESOC) in München. Die Studie wurde gleichzeitig auch online veröffentlicht Der New England Journal of Medicine (NEJM).
Er erklärte, dass Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall, bei denen Vorhofflimmern festgestellt wird, mit einer Antikoagulation begonnen werden müssen, um das Risiko eines erneuten Schlaganfalls zu verringern. Allerdings gibt es derzeit keine klaren Leitlinien dafür, wann bei diesen Patienten mit der Antikoagulation begonnen werden sollte, und es besteht die Sorge, dass ein sehr früher Beginn das Risiko einer hämorrhagischen Transformation und einer ICH erhöhen könnte.
Basierend auf Beobachtungen, dass Patienten mit größeren Schlaganfällen in der frühen Zeit nach einem Schlaganfall ein höheres Risiko für ICB haben, empfehlen einige Richtlinien unterschiedliche Zeitpunkte für den Beginn der Antikoagulation bei verschiedenen Schweregraden des Schlaganfalls: 1 Tag bei einem transitorischen ischämischen Anfall, 3 Tage bei einem leichten Schlaganfall. 6 Tage für einen mittelschweren Schlaganfall und 12 Tage für einen schweren Schlaganfall – bekannt als 1-, 3-, 6-, 12-Tage-Regel.
„Dies basiert jedoch nicht auf Beweisen, sondern nur auf Expertenmeinungen“, bemerkte Fischer. „Die ELAN-Studie wurde durchgeführt, um fundiertere Informationen über den optimalen Zeitpunkt für den Beginn der Antikoagulation zu erhalten und darüber, ob wir sicher früher mit einer DOAC beginnen können, als diese Richtlinien derzeit empfehlen.“
Für die Studie, die in 15 Ländern durchgeführt wurde, wurden 2013 Patienten mit einem akuten ischämischen Schlaganfall und festgestelltem Vorhofflimmern nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, um früher oder später mit der DOAK-Behandlung zu beginnen.
Die spätere Behandlungsstrategie folgte dem aktuellen Ansatz, die Behandlung am 3. oder 4. Tag nach einem leichten Schlaganfall, am 6. oder 7. Tag nach einem mittelschweren Schlaganfall oder am 12., 13. oder 14. Tag nach einem schweren Schlaganfall zu beginnen, während die frühere Behandlungsgruppe begannen innerhalb von 48 Stunden nach einem leichten oder mittelschweren Schlaganfall oder am Tag 6 oder 7 nach einem schweren Schlaganfall mit der DOAK-Behandlung.
In Bezug auf die Schwere des Schlaganfalls, die anhand bildgebender Kriterien definiert wurde, hatten 37 % der Patienten einen leichten Schlaganfall, 40 % einen mittelschweren Schlaganfall und 23 % einen schweren Schlaganfall.
Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus wiederkehrendem ischämischen Schlaganfall, systemischer Embolie, schwerer extrakranieller Blutung, symptomatischer intrakranieller Blutung oder vaskulärem Tod innerhalb von 30 Tagen nach der Randomisierung.
Die Ergebnisse zeigten, dass dies nach 30 Tagen bei 2,9 % in der Gruppe mit der frühen Behandlung und bei 4,1 % in der Gruppe mit der späteren Behandlung auftrat (Risikodifferenz: -1,18 Prozentpunkte; 95 %-KI: -2,84 bis 0,47).
Wiederkehrende ischämische Schlaganfälle traten bei 1,4 % in der frühen Behandlungsgruppe und bei 2,5 % in der späteren Behandlungsgruppe auf (Odds Ratio 0,57; 95 %-KI 0,29–1,07). Bei zwei Teilnehmern (0,2 %) in beiden Gruppen kam es innerhalb von 30 Tagen zu einer symptomatischen intrakraniellen Blutung.
Die Ergebnisraten stiegen nach 90 Tagen nur geringfügig stärker an als nach 30 Tagen, „Ergebnisse, die darauf hindeuten, dass in diesem Zeitraum kein übermäßiges Risiko mit einer frühen Antikoagulation verbunden war“, berichten die Forscher im NEJM-Papier.
„Eine frühzeitige Behandlungseinleitung kann daher bei Indikation oder Wunsch unterstützt werden“, schlussfolgern sie.
„Das wichtigste Ergebnis war, dass es unter 2000 randomisierten Patienten eine sehr niedrige Rate an Blutungskomplikationen und keinen Anstieg von Blutungskomplikationen in der frühen DOAK-Gruppe gab. Dies war ein großer Grund zur Sorge hinsichtlich des frühen Beginns der Antikoagulation“, kommentierte Fischer.
„Das sind sehr praktische Erkenntnisse, da wir die Dinge einfach halten können“, fügte Dawson hinzu. „Wenn der Patient einen schweren Schlaganfall hat, kann jetzt nach 6 Tagen mit der Antikoagulation mit einem DOAK begonnen werden. Für alle anderen können wir so schnell wie möglich mit der DOAK-Behandlung beginnen, ohne befürchten zu müssen, dass es zu Schäden kommt. So können wir Patienten mit einem jetzt getrost verabreichen leichter oder mittelschwerer Schlaganfall, wie durch Bildgebung definiert, eine vorteilhafte Behandlung, sobald wir feststellen, dass sie einen ischämischen Schlaganfall haben und Vorhofflimmern haben.“
Dawson wies darauf hin, dass bei etwa 25 % der Patienten mit ischämischem Schlaganfall im Aufnahme-EKG Vorhofflimmern festgestellt wird und bei weiteren 4 bis 5 % Vorhofflimmern in den ersten 48 Stunden festgestellt wird. „Das sind die Patienten, auf die wir in dieser Studie abzielen.“
Die Forscher stellen fest, dass die Studie kein statistisches Überlegenheits- oder Nichtunterlegenheitsdesign hatte, sondern vielmehr darauf abzielte, die Behandlungseffekte einer frühen Einleitung im Vergleich zu einer späteren Einleitung von DOACs abzuschätzen.
„Dieser Versuch war insofern etwas anders, als wir keine strikte statistische Hypothese testeten, weil wir keine Daten hatten, anhand derer wir formulieren konnten, welche Art von Effektgröße wir anstreben sollten. Deshalb führten wir einen qualitativen Versuch durch, um zu untersuchen, um welches Ereignis es sich handelte.“ „Die Preise waren bei beiden Ansätzen höher“, erklärte Fischer. „Unsere wichtigsten Ergebnisse sind, dass die ICH-Raten bei einer frühen DOAC-Behandlung nicht erhöht wurden und dass die Raten ischämischer Ereignisse zahlenmäßig reduziert wurden. Da wir jedoch keine strengen statistischen Grenzwerte hatten, können wir nur sagen, dass dies eine hohe Wahrscheinlichkeit, aber keine Gewissheit ist.“ “
Dawson fügte hinzu: „Anhand dieser Ergebnisse können wir sagen, dass eine hohe Wahrscheinlichkeit besteht, dass eine frühe DOAC-Behandlung keinen Schaden anrichtet, und dass eine angemessene Wahrscheinlichkeit besteht, dass sie das Risiko eines wiederkehrenden Schlaganfalls oder eines anderen ischämischen Ereignisses verringert.“
Die Forscher geben eine Schätzung der Effektgröße für den primären zusammengesetzten Endpunkt ab, der die wichtigsten ischämischen und Blutungsereignisse kombiniert und von einem um 2,8 % geringeren Risiko bis zu einem um 0,5 % höheren Risiko bei früher DOAC-Behandlung reicht.
„Es ist also sehr wahrscheinlich, dass der zusammengesetzte Endpunkt niedriger ausfallen würde“, sagte Dawson.
Fischer wies darauf hin, dass in einer früheren Studie (TIMING) versucht wurde, das Problem der früheren vs. späteren Antikoagulation bei diesen Patienten anzugehen, diese jedoch aufgrund der langsamen Rekrutierung vorzeitig abgebrochen wurde, nachdem 880 Patienten aufgenommen worden waren.
„Die Ergebnisse dieser Studie zeigten keine Überlegenheit der frühen gegenüber der späten DOAC-Behandlung, deuteten jedoch auf eine Nichtunterlegenheit hin und sie fanden auch keinen Anstieg schwerer Blutungskomplikationen, was eine zusätzliche Beruhigung darstellt“, kommentierte er.
Eine weitere Studie, die sich mit der frühen vs. späten Antikoagulation bei diesen Patienten befasst, OPTIMAS, läuft derzeit im Vereinigten Königreich und zielt auf die Randomisierung von 3500 Patienten ab.
Bildgebende Beurteilung der Schwere eines Schlaganfalls
In der ELAN-Studie basierte die Definition der Schlaganfallschwere auf der Bildgebung und nicht auf der National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
„Wir haben einen vorsichtigen Ansatz gewählt, indem wir die Bildgebung verwendet haben, um die Schwere des Schlaganfalls zu definieren. Daher ist es bei der Verwendung dieser Ergebnisse in der klinischen Praxis wichtig, dass Patienten anhand der Bildgebungsergebnisse für den Zeitpunkt der DOAC-Behandlung ausgewählt werden“, erklärte Dawson. „Dies ist sehr einfach, da die Größe des Schlaganfalls auf der routinemäßigen CT-Bildgebung, die alle Patienten im Voraus erhalten, deutlich zu erkennen ist. Dies ist ein sehr pragmatisches und einfaches Protokoll. Eine erweiterte Bildgebung ist nicht erforderlich.“
Er stellte fest, dass Ärzte zwar dazu neigen, den klinischen Symptom-Score des NIHSS zur Definition von leichten, mittelschweren und schweren Schlaganfällen zu verwenden, der bildgebende Ansatz jedoch tatsächlich genauer sei, wenn es um die Bestimmung des Risikos für Blutungen und ICH geht. Und obwohl Bildgebungsergebnisse häufig mit NIHSS-Ergebnissen korrelieren, kann es einige Ausnahmen geben.
Georgios Tsivgoulis, MD, Professor für Neurologie an der Universität Athen, Griechenland, kommentierte die Ergebnisse der ELAN-Studie auf dem ESOC-Treffen und sagte, dass die Studie gezeigt habe, dass die frühe Verabreichung von DOACs bei diesen Patienten sicher sei und die ICH-Rate nicht erhöht habe.
„Es gab eine sehr niedrige ICH-Rate mit nur zwei Ereignissen in jeder Gruppe. Und dann gab es eine über 1-prozentige Reduzierung des Gesamtergebnisses, einschließlich ischämischer Gefäßereignisse und Blutungen“, bemerkte er.
„Das ist wichtig, weil es viele tausend Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall und Vorhofflimmern gibt und wir jetzt eine große Studie haben, die zeigt, dass wir sie frühzeitig mit einem DOAC behandeln können, und das scheint sicher und auch wirksamer zu sein.“ Ergebnisereignisse“, sagte Tsivgoulis.
Er wies jedoch auf einen wichtigen Vorbehalt hin: dass die Mehrheit der Patienten einen leichten oder mittelschweren Schlaganfall erlitten habe.
Konferenz der European Stroke Organization 2023. Präsentiert am 24. Mai.
N Eng J Med. Online veröffentlicht am 24. Mai 2023. Zusammenfassung
Für weitere Neuigkeiten folgen Sie Medscape auf Facebook, TwitterInstagram und YouTube
