Der Discovery Wellth Fund zahlt über 600 Millionen Rand aus

In weniger als 18 Monaten wurde der Wellth Fund des Discovery Health Medical-Programms von 485.000 Begünstigten genutzt und mehr als 600 Millionen Rand an Anbieter und Mitglieder ausgezahlt.

Die einmalige Leistung, die im Dezember dieses Jahres ausläuft, wurde überwiegend für den Zugang zu Zahnärzten, Hausärzten, Physiotherapeuten, Optikern, Geburtshelfern und Gynäkologen verwendet.

Der Wellth-Fonds wurde im Januar 2023 eingeführt und mit überschüssigen Solvenzreserven finanziert. Einer der wichtigsten Motivationsfaktoren war der starke Anstieg der Krebsschäden im Jahr 2022, nachdem viele Mitglieder zwei Jahre lang während der Corona-Krise keine regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt hatten. Die Schadensdaten des Discovery Health Medical Scheme (DHMS) zeigen, dass von Januar bis Dezember 2020, dem ersten Jahr der Covid-19-Pandemie, die jährlichen Gesundheitskontrollen der Mitglieder im Vergleich zum gleichen Zeitraum im Jahr 2019 um 52 % zurückgingen.

Martin Rimmer, Geschäftsführer von Sirago (das Lückendeckung anbietet), sagt, dass eine späte Diagnose letztendlich komplexere Gesundheitsinterventionen mit invasiveren, aggressiveren, kostspieligeren und längeren Behandlungs- und Genesungszeiten bedeuten könnte. „Ein Beweis dafür ist ein starker Anstieg der ‚Mega‘-Lückenansprüche im Zusammenhang mit Krebs – diese werden intern als Ansprüche von R50.000 und mehr für Fehlbeträge oder Zuzahlungen eingestuft, die nicht von Krankenkassen bezahlt werden“, sagt er.

Obwohl medizinische Systeme die Kosten für Krebsbehandlungen mit den vorgeschriebenen Mindestleistungen (PMBs) zum Selbstkostenpreis übernehmen, bedeutet dies nicht, dass für alle diagnostizierten Krebsarten automatisch PMB-Leistungen gelten. Laut Rimmer hat jedes System seine eigenen Regeln und Protokolle für die Diagnose und Behandlung von PMBs. Wenn der entdeckte Krebs nicht Teil des PMB-Korbs ist, müssen die Mitglieder während ihrer Behandlung mit Sicherheit einige Kosten aus eigener Tasche tragen. Bestimmte medizinische Systeme finanzieren möglicherweise auch bestimmte Behandlungen wie Biologika, wenn überhaupt, nur teilweise. „Viele Kernpläne finanzieren auch keine der diagnostischen Tests wie MRT- und PET-Scans“, warnt Rimmer. Eine MRT-Untersuchung in einem Krankenhaus in Südafrika kostet etwa 3.000 R, während eine CT-Untersuchung zwischen 1.500 und 2.200 R kostet.

Durch einen jährlichen Gesundheitscheck können Mitglieder frühzeitig auf Warnzeichen aufmerksam gemacht werden, sodass Krebs und sogar chronische Erkrankungen schnellstmöglich angemessen behandelt werden können.

Anstieg der Prävalenz chronischer Krankheiten

Die zunehmende Prävalenz chronischer Krankheiten in Südafrika wirkt sich auf die klinischen Ergebnisse für Mitglieder aller medizinischen Systeme aus. Von 2018 bis 2023 stieg die Prävalenz (die Anzahl der Menschen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt an einer Erkrankung leiden) von Diabetes um 29 %, Bluthochdruck um 22 % und Hypercholesterinämie um 35 %.

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„Viele chronische Krankheiten haben keine Symptome – Menschen fühlen sich normalerweise erst dann unwohl, wenn die chronische Krankheit weit fortgeschritten ist. Beispielsweise wird Diabetes oft erst nach einem Herzinfarkt, einer nicht heilenden Fußentzündung oder einer verminderten Sehkraft erstmals erkannt. Ebenso wird Bluthochdruck oft erst nach einem akuten Herzereignis wie einem Schlaganfall oder Herzinfarkt erstmals erkannt“, erklärt Dr. Ron Whelan, CEO von Discovery Health. Er fügt hinzu, dass mit der Einführung des Wellth Fund die Zahl der Gesundheitskontrollen nicht nur auf das Niveau vor Covid zurückgekehrt ist, sondern auch die Erwartungen übertroffen hat, mit einem Anstieg der Gesundheitskontrollen um 47 % im Vergleich zu 2022.

„Wenn Mitglieder ihren jährlichen Gesundheitscheck durchführen – der normalerweise 15 bis 20 Minuten dauert –, werden sie regelmäßig über ihren Blutdruck, Blutzucker, Cholesterin und den um den Taillenumfang angepassten Body-Mass-Index (BMI) informiert, was eine effektive Behandlung ermöglicht ihrer Gesundheit und Früherkennung der wichtigsten Gesundheitsrisiken, die sich auf die Lebens- und Gesundheitsspanne auswirken“, sagt Dr. Whelan.

Wie funktioniert der Wellth Fund?

Der Wellth Fund wird aktiviert, sobald alle Leistungsempfänger eines Krankenversicherungsplans ihre Gesundheitschecks abgeschlossen haben. Für Erwachsene ist dies der jährliche Gesundheitscheck (finanziert aus dem bestehenden medizinischen Screening- und Präventionsprogramm von Discovery Health) und für Kinder (zwei Jahre und älter) der jährliche Online-Kids Health Review.

Der für erwachsene DHMS-Mitglieder verfügbare Gesundheitscheck umfasst Tests auf Blutdruck, Blutzucker, Cholesterin und den um die Taille angepassten Body-Mass-Index (BMI). Zur Beurteilung gehören auch eine freiwillige Nichtrauchererklärung und ein HIV-Screening.

Gesundheitschecks können persönlich in einem Discovery Store, einer akkreditierten Apotheke, in der Praxis eines Hausarztes im Discovery Health Wellness Network oder beim Wellness Day eines Arbeitgebers durchgeführt werden.

Sobald der Wellth Fund aktiviert ist, werden jedem erwachsenen Begünstigten R2.500 und Kindern im Alter zwischen zwei und 18 Jahren jeweils R1.250 zugeteilt – bis zu einem Höchstbetrag von R10.000 pro Familie. Kinder unter zwei Jahren haben vollen Zugriff auf die Kasse, sobald ein Hauptmitglied die Leistung aktiviert hat, ohne dass zuvor ein Gesundheitscheck durchgeführt werden muss.

Der Wellth Fund bietet Mitgliedern Zugang zu:

• Allgemeine Gesundheitsuntersuchungen, einschließlich Untersuchungen auf Seh-, Hör-, Zahn- und Hauterkrankungen;
• Untersuchung der körperlichen Gesundheit bei einem Ernährungsberater, Chiropraktiker, Biokinetiker und/oder Physiotherapeuten;
• Vorsorgeuntersuchungen zur psychischen Gesundheit;
• Frauen- und männerspezifische Gesundheitsvorsorgeuntersuchungen wie gynäkologische, Prostata- und/oder Herzuntersuchungen beim Arzt sowie Knochendichtekontrollen.
• Kinderspezifisches Gesundheitsscreening in Form eines Kindergesundheitsbesuchs, der die Beurteilung von Wachstums- und Entwicklungsmeilensteinen durch einen Ergotherapeuten, Logopäden und/oder Physiotherapeuten umfasst; Und
• Medizinische Überwachungsgeräte zur persönlichen Überwachung wichtiger Gesundheitsparameter wie Blutdruck, Cholesterin, Blutzuckerkontrolle und Atemwegserkrankungen. DM