Eine behinderte Frau, die nach Jahren der Vernachlässigung durch ihre Mutter starb, wurde einem Bericht zufolge „ohne Unterstützung, unsichtbar und isoliert“ zurückgelassen.
Debbie Leitch, 24, die das Down-Syndrom hatte, war nur 3. 10 (23,5 kg), als sie tot in einem schmutzigen Zimmer im Haus ihrer Mutter, Elaine Clarke, aufgefunden wurde. Clarke verbüßt derzeit neun Jahre und sieben Monate im Gefängnis, weil er Debbies Tod im Jahr 2019 verursacht hat.
Sie verhungerte ihre Tochter, deren emanzipierter Körper in einem schmutzigen Schlafzimmer voller Imbisskartons und gebrauchter Windeln gefunden wurde, und gab später vor dem Preston Crown Court Totschlag zu.
Eine Sicherheitsüberprüfung hat nun einen Katalog von Fehlern identifiziert und festgestellt, dass die Behörden sie im Stich gelassen haben, da sie sich „nicht immer bewusst“ der Vernachlässigung waren, die Debbie erlitten hat. Dem Bericht zufolge gelang es der Mutter, den Missbrauch zu verbergen, indem sie mehrmals umzog und für ihre Tochter sprach, obwohl sie das nicht hätte dürfen sollen.
Da Debbie erwachsen war, hätte sie ihre Wünsche mitbestimmen können, aber ihr wurde dieses Recht von ihrer Mutter verweigert, so der Bericht abschließend.
In der Rezension heißt es: „Anstatt einen Weg zu finden, direkt mit Debbie zu kommunizieren, verließen sich die Fachleute darauf, dass Clarke in ihrem Namen sprach. Fachleute mussten allein mit Debbie kommunizieren und ihre Entscheidungsfähigkeit berücksichtigen.”
Die Überprüfung fügte hinzu: „Debbies Stimme wurde ungenau dargestellt, als sie nicht zu Gesundheitsterminen vorgestellt wurde, da ihre Aufzeichnungen zeigten, dass sie ‚nicht teilgenommen‘ hatte.
„Doch Debbie fehlte die körperliche und/oder geistige Fähigkeit, daran teilzunehmen oder etwas zu machen
die Entscheidung, Termine wahrzunehmen.
Verlust wichtiger Informationen
Die vom Blackpool Safeguarding Adult Board in Auftrag gegebene Überprüfung ergab, dass der Verlust und die falsche Übermittlung wichtiger Informationen über Debbies Zustand ebenfalls zu ihrer Vernachlässigung beigetragen haben.
Als die Familie 2016 von Leeds nach Blackpool zog, wurden wichtige Informationen über ihre Pflegebedürfnisse ausgelassen, was die Behörden im Dunkeln ließ, welche Hilfe sie benötigte.
Als die Familie umzog, wurde Clarke von Debbies Sozialarbeiterin gefragt, ob sie möchte, dass sie in ihrem Namen eine Überweisung nach Blackpool macht, aber Clarke lehnte das Angebot ab. Da Debbie zu diesem Zeitpunkt erwachsen war, hätte ihr die Entscheidung überlassen werden sollen.
In der Überprüfung heißt es: „Es bleibt unklar, warum aufgezeichnet wurde, dass Clarkes Erlaubnis für eine Überweisung eingeholt wurde. Die Überweisung war für Debbie, die eine Erwachsene war, daher war ihre Erlaubnis erforderlich.
„Da Leeds keine Überweisung an Blackpool vorgenommen hat, wurden keine Informationen über Debbies Pflege- und Unterstützungsbedarf übermittelt.
„Und am wichtigsten ist, dass keine Informationen weitergegeben wurden, die Clarkes historische und anhaltende Unfähigkeit belegen, Debbies Bedürfnisse zu erfüllen.“
Als sie in Blackpool ankamen, wussten die Sicherheitsbehörden nichts von Debbies Hautzustand oder irgendwelchen häuslichen Vorfällen. Sie litt an der schweren Hautinfektion Norwegische Krätze, die sich so weit ausgebreitet hatte, dass die Polizei ihr Geschlecht nicht identifizieren konnte, als sie ihre Leiche fand.
Ihnen wurde nicht einmal gesagt, dass Debbie eine Lernbehinderung hatte, was bedeutet, dass sie nicht in das Register für Lernbehinderungen der neuen Praxis aufgenommen wurde. Wäre sie registriert gewesen, hätte man ihr jährliche Gesundheitschecks angeboten.
In der Überprüfung heißt es: „Wäre dies passiert, wäre ihr späterer Gewichtsverlust möglicherweise erkannt und angegangen worden. Diese Unterlassung zeigt, wie wichtig es ist, Informationen über die Grenze hinweg zu übermitteln.“
Familienbericht
Auch eine Familienmitgliedermeldung über die Vernachlässigung im Jahr 2019 sei „im System untergegangen“. Clarkes Nichte, Sammy Mugridge, besuchte das Haus einen Monat vor Debbies Tod.
Sie hatte die 24-Jährige in einem dunklen, übel riechenden Zimmer auf einer dreckigen Matratze liegend gefunden, übersät mit Imbisskartons und dreckigen Windeln. Sie warnte Clarke, dass Debbie sterben würde, wenn man sich nicht um sie kümmerte, und meldete sie dem Sozialdienst.
Sie sagte: „Ich werde nie den Tag vergessen, an dem ich Debbie das letzte Mal lebend gesehen habe. Ich wusste, dass sie krank und nicht gut war, aber ihr Anblick im Zimmer wird mich für immer begleiten.
“Der Gestank war unglaublich… Ich kann es nur als Todesgestank beschreiben. Debbie war so mager. Ihr Haar war abgehackt, ihre Haut sah aus wie rohes Fleisch. Es war wie aus einem Horrorfilm.”
Die Überprüfung kam zu dem Schluss, dass die „faule und egoistische“ Mutter ihre behinderte Tochter zu Tode hungern ließ, während sie sich „Handtaschen und Schuhe kaufte“. Als Clarke, die 215 Pfund pro Woche für die Pflege ihrer Tochter erhielt, am Abend des 29. August 2019 999 anrief, wurde festgestellt, dass Debbie zwischen acht und 36 Stunden tot war.
Clarke aus Blackpool bestritt zunächst die rechtswidrige Tötung ihrer verletzlichen Tochter, änderte ihr Plädoyer jedoch im Januar auf schuldig, nur 10 Tage bevor der Fall vor Gericht gestellt werden sollte. Sie wurde zu neun Jahren und sieben Monaten Gefängnis verurteilt, nachdem sie im März 2022 vor dem Preston Crown Court grob fahrlässigen Totschlag zugegeben hatte.
Blackpool Safeguarding Adult Boards und Blackpool Council wurden um Stellungnahme gebeten.
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