Warum PBMs oder Apotheken-Benefit-Manager im Mittelpunkt neuer Gesetzentwürfe im Kongress stehen: Schüsse

Pharmacy Benefit Manager sind Mittelsmänner, die mit Pharmaunternehmen und Versicherern zusammenarbeiten und dabei helfen, die Einzelhandelspreise für verschreibungspflichtige Medikamente festzulegen, auf die Amerikaner für ihre Gesundheit angewiesen sind. Sie sind nun Gegenstand einer Reihe neuer Gesetzesentwürfe im Kongress.

Robert F. Bukaty/AP

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Pharmacy Benefit Manager sind Mittelsmänner, die mit Pharmaunternehmen und Versicherern zusammenarbeiten und dabei helfen, die Einzelhandelspreise für verschreibungspflichtige Medikamente festzulegen, auf die Amerikaner für ihre Gesundheit angewiesen sind. Sie sind nun Gegenstand einer Reihe neuer Gesetzesentwürfe im Kongress.

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In den letzten Monaten überschwemmten bedrohliche Werbung für verschreibungspflichtige Medikamente die Fernsehsender. Vielleicht ist es absichtlich so, dass nicht immer klar ist, wer die Anzeigen sponsert und warum.

Oder warum jetzt?

Die kurze Antwort ist, dass der Kongress aufmerksam ist. Mitglieder des Repräsentantenhauses und des Senats beider Parteien haben mindestens neun Gesetzesentwürfe auf den Weg gebracht, von denen Teile möglicherweise in diesem Herbst zusammengefasst werden. Sie richten sich an Apotheken-Benefit-Manager, Unternehmen, die verschreibungspflichtige Medikamente an Patienten weitergeben. Hier ist eine Einführung, die Ihnen hilft, zu entschlüsseln, was passiert.

Was sind Apotheken-Benefit-Manager?

Diese als PBMs bekannten Unternehmen wurden in den 1960er Jahren gegründet, um Arbeitgebern und Versicherern bei der Auswahl und dem Kauf von Medikamenten für ihre Krankenversicherungen zu helfen. Die Branche boomte, als die Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente zwischen 1967 und 2021 etwa um das 200-fache anstiegen. PBMs verhandeln nicht nur Rabatte mit Herstellern, sondern legen auch Zahlungsbedingungen für die Apotheken fest, die die Medikamente kaufen und an Patienten abgeben. Tatsächlich sind sie die dominierenden Zwischenhändler zwischen Arzneimittelherstellern, Drogerien, Versicherern, Arbeitgebern und Patienten.

Wie groß ist die PBM-Branche?

In den USA gibt es rund 70 PBMs. Durch Fusionen kontrollieren drei von ihnen – CVS Caremark, Optum Rx und Express Scripts – 80 % des Marktes für verschreibungspflichtige Medikamente und jedes erwirtschaftet jährlich Einnahmen in zweistelliger Milliardenhöhe. Die PBMs kontrollieren die Medikamentenpipeline vom Hersteller bis zur Apothekentheke.

Ihre Kaufkraft ermöglicht es ihnen, vergünstigte Medikamente für Krankenversicherungen zu erhalten und gleichzeitig Preise und Bedingungen für den Verkauf in Drogerien festzulegen. Die großen Drei sind Teil riesiger Konglomerate mit bedeutenden Anteilen in fast allen Bereichen des Gesundheitswesens; Jeder von ihnen besitzt einen starken Krankenversicherer – Aetna, UnitedHealth bzw. Cigna – sowie Apotheken und medizinische Anbieter.

UnitedHealth beispielsweise hat Verträge mit 70.000 Ärzten und ist damit der größte Arbeitgeber für Ärzte im Land. CVS Health, mit der großen Apothekenkette, besitzt auch Caremark und Aetna. Geheime Preisverhandlungen und versteckte Ecken jedes mit PBM verbundenen Konzerns machen es schwierig zu verfolgen, wo das Geld landet.

Warum sehe ich all diese Anzeigen über PBMs?

Andere Bereiche des Gesundheitswesens sind über die Macht der PBMs alarmiert und appellieren an die Biden-Regierung und den Kongress, sie einzudämmen. Vor allem Arzneimittelhersteller sind in Aufruhr (dazu später mehr), aber auch Arbeitgeber, Apotheken, Ärzte und sogar Patienten Ärger über PBM-Praktiken wie das „Spread Pricing“, bei dem die Unternehmen Taschengeld im Namen von Krankenversicherungen aushandeln.

Nicht mit PBM verbundene Apotheker, von Tante-Emma-Läden bis hin zu großen Ketten wie Kroger, sagen, dass die PBMs ihre Geschäfte unter Druck setzen, indem sie sie zwingen, undurchsichtige Verträge zu unterzeichnen, die Rückforderungen von Geldern lange nach dem Verkauf vorsehen. PBMs leiten Patienten, die teure Medikamente einnehmen, häufig zu ihren angeschlossenen Apotheken, wodurch die Einnahmen der unabhängigen Apotheken sinken.

Ärzte sagen, dass PBMs als Gatekeeper für die von ihnen vertretenen Versicherer fungieren und die Deckung notwendiger Medikamente blockieren oder verlangsamen.

Schließlich hat die Pharmaindustrie in den letzten Jahren einen Teil ihrer Umsatzerlöse an PBM-Zwischenhändler verloren – obwohl sie mit den hohen Medikamentenpreisen den größten Teil der schlechten Publicity einsteckte. (Der durchschnittliche Einführungspreis für neu vermarktete Markenmedikamente stieg zwischen 2008 und 2021 von 2.100 US-Dollar auf 180.000 US-Dollar pro Jahr, dennoch stagnierten die Nettoeinnahmen der Pharmaunternehmen in den letzten Jahren.)

PBMs bevorzugen in einigen Fällen hohe Listenpreise der Hersteller, da die Rabatte, die Arzneimittelhersteller den PBMs im Austausch für eine günstige Krankenversicherungsabdeckung ihrer Medikamente zahlen, häufig als Prozentsatz dieser Listenpreise berechnet werden.

Wer bezahlt die Anzeigen?

Die Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, die Handelsgruppe der meisten großen Pharmaunternehmen, ist der Haupttreiber der Anti-PBM-Kampagne. Einige der Anzeigen werden vom PBM Accountability Project gesponsert, einer Pop-up-Lobby, die teilweise von der Pharmaindustrie finanziert wird und zu der Gewerkschaften und Patientenvertreter gehören, deren Mitglieder sich über restriktive PBM- und Versicherungsrichtlinien beschweren.

In einer PhRMA-Werbung schnappt ein schmuddeliger Typ im Anzug einer jungen Frau das Rezept weg. Die Pharmaceutical Care Management Association, die PBM-Handelsgruppe, hat mit eigenen Anzeigen reagiert und Pharmaunternehmen für hohe Preise und dafür verantwortlich gemacht, dass sie „auf Ihre Apothekenvorteile abzielen“. AHIP, die Krankenversicherungslobby, hat ihre eigene Kampagne vorangetrieben.

Was unternimmt der Kongress dagegen?

Mitglieder beider Parteien sprechen empört über das PBM-Verhalten und haben Gesetzesentwürfe vorgelegt, um dagegen vorzugehen. Der Finanzausschuss des Senats, der aufgrund seiner Zuständigkeit für Medicare und Medicaid eine führende Rolle einnimmt, hat einen Gesetzentwurf eingebracht, der es PBMs verbieten würde, Rabatte und Gebühren zu erheben, die als Prozentsatz des Listenpreises eines Medikaments berechnet werden, um PBMs davon abzuhalten, teure Medikamente zu bevorzugen.

Das Komitee plant außerdem ein Gesetz, das PBMs verpflichtet, Rabatte direkt an Senioren weiterzugeben, Patienten die Nutzung der von ihnen bevorzugten Apotheke zu ermöglichen und mehr Informationen darüber herauszugeben, wo ihr Geld landet.

Senator Bernie Sanders, der den Ausschuss für Gesundheit, Bildung, Arbeit und Renten des Senats leitet, hat einen Gesetzentwurf eingebracht, der Spread Pricing verbietet, während Maßnahmen im Senat und im Repräsentantenhaus gegen PBM-Praktiken vorgehen würden, die als schädlich für unabhängige und ländliche Apotheken angesehen werden. Andere Maßnahmen erfordern mehr Transparenz oder begrenzen die Wartezeiten der Patienten auf Arzneimittelzulassungen.

Mittlerweile haben mehrere Bundesstaaten einen pragmatischen Weg zur Senkung der PBM-bezogenen Kosten eingeschlagen und nutzen High-Tech-Auktionen, um die besten Angebote für die Krankenversicherung ihrer Mitarbeiter zu erhalten.

Was ist das Endergebnis?

Während die Geheimhaltung, Allgegenwärtigkeit und Macht der PBMs sie zum Ziel der Empörung machen, agieren sie im Allgemeinen im Auftrag ihrer Kunden, bei denen es sich um Versicherungspläne und Arbeitgeber handelt, deren Ziel es ist, die Preise niedrig zu halten. PBMs tun dies, indem sie schmerzhafte Zugeständnisse erzwingen, ein zweischneidiges Schwert.

„PBMs sind das Einzige, was wir haben, um die Preise für Markenmedikamente zu senken und die Pharmaindustrie daran zu hindern, das zu verlangen, was sie will“, sagte Benjamin Rome, Internist und Gesundheitspolitikforscher an der Harvard Medical School.

Wenn diese Medikamentenpreise zu 100 % von der Versicherung gedeckt würden, wäre das für die Verbraucher vielleicht in Ordnung, aber es würde die Gesundheitsausgaben, die bereits fast ein Fünftel der Wirtschaft ausmachen, noch weiter in die Höhe treiben. Krankenhäuser, Versicherer, die Arzneimittelindustrie und PBMs zeigen alle mit dem Finger aufeinander, um die Schuld abzuwälzen, aber sie alle profitieren von dem System. Der schmierige PBM-Typ im Anzug hält Sie möglicherweise davon ab, das von Ihrem Arzt verschriebene Medikament zu bekommen, aber das liegt nur daran, dass der Hersteller eines anderen Medikaments ihm – und damit Ihrer Versicherungsgesellschaft – ein besseres Angebot gemacht hat.

Andererseits ermöglicht die vertikale Integration der PBMs unlauteren Wettbewerb – ein Thema, das die Federal Trade Commission untersucht, aber nicht Gegenstand eines Gesetzesentwurfs im Kongress ist. „Meine Sorge bei allen Gesetzentwürfen sind die unbeabsichtigten Folgen“, sagte Rome. „Werden die neuen Strukturen, die sie schaffen, für die Patienten besser sein?“

KFF-Gesundheitsnachrichtenfrüher bekannt als Kaiser Health News (KHN), ist eine nationale Nachrichtenredaktion, die ausführlichen Journalismus über Gesundheitsthemen produziert und eines der Kernbetriebsprogramme von ist KFF – die unabhängige Quelle für gesundheitspolitische Forschung, Umfragen und Journalismus.