Die Prävalenz von Gicht steigt weltweit sprunghaft an, und während Medikamente in der Pipeline vielversprechend sind, um die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung zu verbessern, warnen Experten, dass „Gicht nach wie vor nicht optimal behandelt wird“.
„Für eine wirklich gut verstandene Krankheit wird Gicht bemerkenswert unterbehandelt“, sagte Dr. Robert A. Terkeltaub, Professor für Medizin an der University of California in San Diego und Chefarzt für Rheumatologie am VA Medical Center in San Diego. „Das ist erstaunlich und deprimierend, denn Allopurinol gibt es schon seit etwa 60 Jahren.“
Randomisierte, kontrollierte Studien zeigen, dass 80–90 % der Patienten mit Gicht mit bestehenden Gichttherapien wirksam und gezielt behandelt werden können. „Im Laufe von ein oder zwei Jahren bessern sich die Gichtanfälle und den Patienten geht es gut“, sagte Dr. Terkeltaub.
Durch die Senkung übermäßiger Serumuratspiegel verlangsamen aktuelle Therapien die Bildung löslicher Mononatriumuratkristalle, die sich in Gelenken und Weichgeweben niederschlagen und eine stark entzündliche lokale Reaktion auslösen. Diese Therapien reduzieren die Häufigkeit quälend schmerzhafter Gichtanfälle.
„Viele Patienten mit Gicht nehmen überhaupt keine harnsäuresenkende Therapie ein“, sagt Sara K. Tedeschi, MD, MPH, Assistenzprofessorin für Medizin an der Harvard Medical School in Boston und Leiterin der Abteilung für kristallinduzierte Arthritis-Erkrankungen am Brigham and Women’s Hospital. auch in Boston, sagte in einem Interview.
„Leider ist die Trägheit der Behandlung ein häufiges Problem bei Gicht“, sagte Dr. Tuhina Neogi, Leiterin der Rheumatologie am Boston Medical Center.
Weltweit beginnen nur ein Drittel der Patienten mit Gicht mit einer harnsäuresenkenden Therapie, und mehr als 50 % brechen die Behandlung nach einem Jahr ab. Infolgedessen sei die Wirksamkeit harnsäuresenkender Therapien auf deutlich unter 50 % gesunken, sagte Dr. Terkeltaub.
„Ich denke, Gicht wird seit geraumer Zeit weniger ernst genommen, als es sein sollte“, erklärte er in einem Interview. Die Auswirkungen von Gicht auf Gesundheit und Wohlbefinden sind keine triviale Angelegenheit. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass die Diagnose Gicht mit einem erhöhten Risiko für Angstzustände und Depressionen verbunden war, und es gibt neue Hinweise darauf, dass Gichtanfälle mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, einschließlich tödlichem Myokardinfarkt und Schlaganfall, verbunden sind.
„Wir brauchen Medikamente, die nicht nur wirksam, sondern auch sicher sind, und wir müssen reale Daten in unsere Beurteilung der Wirksamkeit der Behandlung einbeziehen, insbesondere bei Vorliegen von Komorbiditäten“, sagte Dr. Terkeltaub.
Die Prävalenz der „Königskrankheit“ ist in den letzten 30 Jahren um 100 % gestiegen und übertrifft das Wachstum der Weltbevölkerung und die Lebenserwartung. In den Vereinigten Staaten leiden schätzungsweise 5 % der Erwachsenen oder 12 Millionen an Gicht. Weltweit sind mehr als 50 Millionen Menschen betroffen.
Auch die Patientengruppe im Zusammenhang mit Gicht hat zugenommen. Früher trat Gicht vor allem bei fleischigen, privilegierten Männern mittleren Alters auf, betrifft aber mehr Frauen, mehr Erwachsene an beiden Enden des Altersspektrums und mehr Menschen in Ländern der Dritten Welt als je zuvor.
Management
In den Vereinigten Staaten bleibt die optimale Behandlung von Gicht Gegenstand von Debatten, wobei sich Unterschiede in der Expertenmeinung in evidenzbasierten klinischen Leitlinien widerspiegeln. „Wir wissen, dass die Wahrnehmung von Gicht zwischen Hausärzten, Patienten und Rheumatologen unterschiedlich ist“, sagte Dr. Terkeltaub.
Die Richtlinien des American College of Physicians für die Behandlung von Gicht aus dem Jahr 2017 empfehlen einen symptomatischen Behandlungsansatz für die harnsäuresenkende Therapie. Die Richtlinien des American College of Rheumatology aus dem Jahr 2020 verstärken jedoch eine standardmäßige „Treat-to-Target“-Strategie auf einen Serumurat-Zielwert von < 6,0 mg/dL.
In ihrem Bericht stellten die Autoren der ACR-Leitlinien fest, dass der Einsatz harnstoffsenkender Therapien bei Gicht im letzten Jahrzehnt nicht zugenommen hat. Untersuchungen zeigen, dass die Therapietreue bei Gicht unter sieben häufigen chronischen Erkrankungen, darunter Bluthochdruck und Anfallsleiden, weiterhin am niedrigsten ist, sagten sie.
Einige Ärzte empfehlen ihren Patienten mit Gicht keine harnsäuresenkenden Medikamente, und andere erhöhen die Dosis nicht ausreichend, um den empfohlenen Serumurat-Zielwert zu erreichen, sagte Dr. Tedeschi. Letzteres „kann eine Erhöhung der Allopurinol-Dosis weit über die 300 mg hinaus erfordern, die für viele Patienten mit Gicht oft der Auslöser zu sein scheint“, betonte sie.
Tatsächlich können bis zu 800 mg Allopurinol pro Tag eingenommen werden – bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Nierenerkrankung weniger –, um die Symptomlast bei Gicht zu verringern. Und es kann ein Jahr oder länger dauern, bis der optimale Serumharnsäure-Zielwert durch Medikamententests und Titration erreicht ist. Paradoxerweise verschlimmern sich Gichtanfälle in dieser Zeit meist.
„Wir müssen die Zeit verkürzen, die benötigt wird, um den Patienten zum Serumurat-Ziel zu bringen, und die Behandlungspläne durch eine einmal tägliche Dosierung vereinfachen“, sagte Dr. Terkeltaub. „Außerdem brauchen wir eine höhere Präzision, damit wir einen Homerun hinbekommen und den Serum-Urat-Zielwert beim ersten Mal erreichen, ohne dass es zu einer Titration kommt.“
Die Ausbildung von Ärzten ist wichtig, aber Bildung allein reicht nicht aus, betonte Dr. Neogi. „So wie Ärzte bei anderen Erkrankungen wie Bluthochdruck und Diabetes zielgerichtet behandeln oder Warfarin titrieren, um ein bestimmtes Maß an Antikoagulation aufrechtzuerhalten, muss Gicht überwacht und die Behandlung entsprechend angepasst werden“, sagte sie.
Änderungen in der Praxis, etwa die Zusammenarbeit mit dem Pflegepersonal oder der Apotheke, können dazu beitragen, die Dosistitration in der Klinik zu erleichtern, „ähnlich wie in einer Warfarin-Klinik“, schlug Dr. Neogi vor.
Genau das hat Dr. Terkeltaub getan. Überwältigt von der Zahl der Gicht-Konsultationen richteten Dr. Terkeltaub und sein Team eine von einem Apotheker geführte, rheumatologische Klinik ein, um Gicht-Patienten aus der Ferne zu versorgen. Das Modell sei sehr erfolgreich gewesen, sagte er. Krankenschwestern und klinische Apotheker schulen die Patienten und verwalten ihre Labortests und Verschreibungen, alles gemäß den ACR-Richtlinien.
Die Behandlung von Gicht ist komplexer geworden und mit einem größeren Risiko für Arzneimittelkomplikationen und -wechselwirkungen verbunden, insbesondere bei älteren Patienten mit komorbidem Diabetes, chronischer Nierenerkrankung und Herzerkrankung. Viele der Patienten, die er sieht, nehmen bereits „10, 15 oder 20 andere Medikamente“ ein, bemerkte Dr. Terkeltaub.
Die mit der Titration der harnstoffsenkenden Therapie verbundenen Schritte erschweren auch die Behandlung von Gicht und machen sie für viele Patienten unpraktisch und für andere, deren Zugang zur Grundversorgung auf ein oder zwei Besuche pro Jahr beschränkt ist, unmöglich. Der Prozess der Arzneimitteltitration mit stetig steigenden Dosen kann bei Patienten Angst vor einer möglichen Übermedikation hervorrufen. Auch die tägliche Einnahme eines Medikaments, selbst wenn sich die Gelenke „normal“ anfühlen, kann das Risiko einer Nichteinhaltung erhöhen.
„In unseren Gesprächen mit Gichtpatienten ist es äußerst wichtig, dass wir sie über die Notwendigkeit einer kontinuierlichen harnsäuresenkenden Therapie informieren, um das Risiko eines Gichtanfalls zu verringern“, sagte Dr. Tedeschi. „Patienten müssen über Nachfüllpackungen für verschreibungspflichtige Medikamente verfügen und wissen, dass sie den Arzt kontaktieren müssen, bevor ihnen die Medikamente ausgehen, damit das Risiko eines Gichtanfalls verringert wird.“
Aktuelle Medikamente
Obwohl harnstoffsenkende Medikamente den Grundstein der Gichttherapie bilden, sind in den Vereinigten Staaten derzeit nur drei orale Medikamente erhältlich, und alle weisen erhebliche Einschränkungen auf. „Grundsätzlich brauchen wir mehr Medikamente“, sagte Dr. Terkeltaub.
Medikamente in der Pipeline
Neue Medikamente in der Pipeline bieten Behandlungsmöglichkeiten, die nicht nur wirksam, sondern auch sicher sind. „Dies wird in der klinischen Praxis wichtig sein, insbesondere für Patienten, bei denen bestehende Medikamente kontraindiziert sind oder ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen besteht“, sagte Dr. Neogi.
Bei den meisten dieser Prüfpräparate handelt es sich um Urikosurika, die die renale Ausscheidung von Harnsäure erhöhen und so den Serumspiegel senken. „Die Pipeline neuer Medikamente ist reichhaltig“, sagte Dr. Terkeltaub. „Diese Medikamente sind sehr selektiv, wirken wirklich gut und scheinen sicher zu sein.“
AR882, ein Inhibitor des selektiven Harnsäuretransporters 1 (URAT1), entwickelt sich zu einem davon. Im Juli wurden die Ergebnisse einer Phase-2b-Studie zu AR882 auf dem jährlichen Europäischen Rheumatologiekongress in Mailand vorgestellt. Sie zeigten, dass in der Intent-to-Treat-Population in Woche 12 der Therapie 73 % der Patienten einen Serumharnsäurespiegel von < 5 mg/dl und 55 % einen Serumharnsäurespiegel von < 4 mg/dl aufwiesen. In der Per-Protokoll-Analyse hatten 82 % Serumharnsäurewerte < 5 mg/dl und 63 % < 4 mg/dl.
„Diese Wirksamkeitsergebnisse sind normalerweise nicht die, die man bei einem einmal täglich oral einzunehmenden Medikament sieht, daher ist es wirklich spannend“, sagte Robert Keenan, MD, Chief Medical Officer von Arthrosi Therapeutics, San Diego, der die Ergebnisse vorstellte.
„Wirksamere URAT1-Inhibitoren, die sicher sind und eine geringere Pillenlast mit sich bringen, werden eine nützliche Ergänzung zu den aktuellen Optionen zur Harnsäuresenkung sein“, sagte Dr. Neogi.
Auch die jüngsten Phase-3-Studien DISSOLVE I und II der experimentellen Uricase-basierten Infusionstherapie SEL-212 bei refraktärer Gicht haben ermutigende Ergebnisse gezeigt, insbesondere bei älteren Patienten. In DISSOLVE I wurde bei Patienten im Alter von 50 Jahren und älter in mindestens 80 % der Fälle im 6. Behandlungsmonat eine Ansprechrate von 65 % beobachtet. In DISSOLVE II wurde bei älteren Patienten eine Ansprechrate von 47 % berichtet.
SEL-212, das aus PEGylierter Urikase (Pegadricase) zusammen mit Sirolimus (Rapamycin) besteht, wird in der ersten Hälfte des Jahres 2024 zur behördlichen Zulassung in den USA eingereicht.
Bei der Behandlung von Gichtanfällen könnten Interleukin (IL)-1beta- und Inflammasom-Inhibitoren, die beide auf spezifische Entzündungswege abzielen, ebenfalls attraktive Ergänzungen zu harnsäuresenkenden Therapien darstellen. Andere Wirkstoffe, die häufig zur Behandlung von Schüben eingesetzt werden, wie NSAIDs, Steroide und Colchicin (Colcrys), sind nicht so spezifisch und haben Nebenwirkungen, die ihre Anwendbarkeit oft einschränken, sagte Dr. Neogi.
In der Zwischenzeit deuten neue Forschungsergebnisse darauf hin, dass ein Inflammasom-Inhibitor, der bereits für den Einsatz bei Diabetes zugelassen ist, deutliche Vorteile bei der Behandlung von Gicht bieten könnte. Eine Analyse der Daten von 15.067 Erwachsenen mit Gicht und Typ-2-Diabetes zeigte, dass die Symptome der Gicht, einschließlich Gichtanfälle, deutlich reduziert wurden, wenn ein Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Hemmer (SGLT-2) zu einer harnsäuresenkenden Therapie hinzugefügt wurde zu weniger Besuchen in der Notaufnahme und weniger Krankenhausaufenthalten.
„SGLT-2-Hemmer haben eine entzündungshemmende Wirkung, die das Fortschreiten von Nierenversagen und Herzversagen begrenzt und außerdem den Harnsäurespiegel im Serum senkt“, sagte Dr. Terkeltaub. „Das ist eine große Entwicklung.“
Dr. Neogi gab Beziehungen zu Novartis, Pfizer/Lilly und Regeneron bekannt, Dr. Terkeltaub berichtete über Beziehungen zu Dyve, Fortress und Atom und Dr. Tedeschi berichtete über Beziehungen zu Novartis.
Dieser Artikel erschien ursprünglich am MDedge.comTeil des Medscape Professional Network.
