Psychiatrische Gesundheitsdienstleister kämpfen mit einer ständig wachsenden psychiatrischen Krise in der pädiatrischen Versorgung. Dies geschieht inmitten einer beispiellosen Epidemie der psychischen Gesundheit von Jugendlichen, die dazu geführt hat, dass Millionen von Teenagern und jungen Erwachsenen sowohl übermedikamentös als auch unterfinanziert sind. Anfang dieses Jahres berichtete die CDC, dass Teenager mit dem höchsten Maß an Traurigkeit und sexueller Gewalt seit einem Jahrzehnt konfrontiert sind. Erst diese Woche veröffentlichten sie einen neuen Bericht, der auf Daten bis 2021 basiert und feststellt, dass Selbstmord in den USA zur elfthäufigsten Todesursache gestiegen ist und dass die Raten zwischen 2020 und 2021 für Männer im Alter von 15 bis 24 Jahren erheblich gestiegen sind Schwere psychische Gesundheitsprobleme bei jungen Menschen sind seit über einem Jahrzehnt auf dem Vormarsch. Laut der National Alliance on Mental Illness ist Selbstmord heute die zweithäufigste Todesursache für 10- bis 24-Jährige, wobei der Generalchirurg letztes Jahr die Krise der psychischen Gesundheit bei Jugendlichen zu einem nationalen Notfall erklärte.
Das Ausmaß und die Schwere psychischer Erkrankungen können nicht vom durchschnittlichen Kinderarzt oder in der Notaufnahme behandelt werden. Die Behandlung von Problemen wie schweren Depressionen, Panikstörungen, posttraumatischen Belastungsstörungen, Selbstverletzung und Suizidgedanken erfordert umfassende, personalisierte Lösungen. Aber so ist unser derzeitiges System der psychischen Gesundheitsversorgung nicht konzipiert.
Wir lassen unsere Kinder im Stich.
Als staatlich geprüfter Kinder- und Jugendpsychiater war ich bei dieser Epidemie an erster Stelle. Ich habe unzählige Patienten behandelt, die sich mit psychiatrischen Symptomen in der Kinderarztpraxis oder in einer Notaufnahme in einer Krise vorstellten und schnell auf eine erstaunliche Anzahl von Medikamenten gesetzt wurden, die ihre psychische Gesundheit tatsächlich verschlechtern können. Nicht-psychotrope Interventionen sind unzugänglich, was allzu oft zu „Polypharmazie“ führt – der Verschreibung mehrerer psychotroper Medikamente für einen einzigen Patienten. Dies ist keine nachhaltige oder effektive Lösung.
Nehmen wir als Beispiel einen 12-Jährigen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) – eine der am häufigsten diagnostizierten psychischen Erkrankungen im Land unter Jugendlichen. Ich werde sie als “Mason” bezeichnen.
Mason hat Probleme, sich in der Schule zu konzentrieren, und hat zu Hause immer mehr Wutanfälle. Seine Eltern, liebevoll und zu Recht besorgt, bringen ihre Bedenken zum Kinderarzt der Familie. Masons Kinderarzt diagnostiziert bei ihm ADHS und schreibt ihm ein Rezept aus, um bei seiner Hyperaktivität und Wut zu helfen. Zunächst scheint Mason gut auf die Medikamente anzusprechen. Aber ein paar Monate später beginnen sich seine Symptome zu verschlimmern. Er wirkt launischer und wütender denn je und spricht häufig davon, sich wertlos zu fühlen. Seine Eltern bringen ihn zurück zum Kinderarzt und sie verschreibt ihm ein Antidepressivum in der Hoffnung, dass es bei seinen Stimmungsschwankungen hilft. So beginnt ein Zyklus psychotroper Experimente mit einem 12-Jährigen, der gerade erst in die Pubertät eintritt, noch wächst und sich entwickelt und höchstwahrscheinlich von Behandlungsoptionen wie Gruppen- oder kompetenzbasierter Therapie profitieren würde.
Diese Geschichte ist zur alarmierenden Normalität für junge Menschen geworden, deren Kinderärzte (ohne eigenes Verschulden, sondern aufgrund systemischer Probleme) gezwungen sind, als Psychiater zu fungieren. Warum?
Zunächst einmal herrscht in den USA ein kritischer Mangel an Psychiatern, da in mehr als der Hälfte aller Bezirke kein einziger Psychiater vorhanden ist. Gleichzeitig erhalten über 40 % der jungen Menschen, die wegen einer ADHS-Diagnose Medikamente erhalten, an nur einem diagnostischen Beispiel mindestens ein weiteres Psychopharmaka verschrieben. Dies bedeutet, dass immer mehr jungen Menschen von einer schrumpfenden Zahl von psychiatrisch ausgebildeten Anbietern mehr Medikamente verschrieben werden. Viele Kinderärzte absolvieren während ihrer Assistenzzeit nur eine Rotation in der Psychiatrie, was einer Ausbildung von etwa einem Monat entspricht. Und doch ist laut dieser Studie aus dem Jahr 2020 die Rate von Jugendlichen, denen Antidepressiva verschrieben wurden, in den letzten Jahren um fast 40 % gestiegen (bei Erwachsenen war die Rate um 12 % gestiegen).
Im weiteren Kontext der Krise der psychischen Gesundheit bei Jugendlichen bedeutet dies, dass es eine wachsende Zahl junger Menschen mit schwerwiegenden psychischen Problemen gibt, die auch schwerwiegende Psychopharmaka einnehmen. Viele dieser Medikamente sind nicht für Jugendliche zugelassen, und die Wirkung auf das sich noch entwickelnde jugendliche Gehirn ist unbekannt. Dies bedeutet nicht, dass sie niemals verschrieben werden sollten. Natürlich gibt es Situationen, in denen diese Medikamente notwendig und lebensrettend sind. Die Häufigkeit, mit der sie verschrieben werden, spiegelt jedoch wahrscheinlich den mangelnden Zugang zu nicht-pharmazeutischen Interventionen wider. Interessanterweise zeigen Studien, dass Medikamente allein bei vielen psychischen Erkrankungen wie Depressionen und Angstzuständen nicht so wirksam sind. Stattdessen werden Medikamente neben evidenzbasierten Therapien immer wieder als wirksamere und nachhaltigere Behandlungsoption befunden. Zu oft sehe ich Jugendliche, die nur Zugang zu Medikamenten hatten – keine Therapie, geschweige denn evidenzbasierte oder kompetenzbasierte Therapien wie die dialektische Verhaltenstherapie (allgemein als DBT oder DBT-Fähigkeiten bezeichnet).
Wir wissen bereits, dass mehr junge Menschen denn je suizidgefährdet sind. Fast jeder fünfte Highschool-Schüler denkt jedes Jahr über Selbstmord nach, und fast jeder zehnte hat bereits einen Selbstmordversuch unternommen. Jugendliche und Familien tauchen daher in Scharen in Notaufnahmen in akuten Krisen auf. Laut Berichterstattung über die Krise der psychischen Gesundheit von Jugendlichen durch die New York Times, „1.000 junge Menschen und vielleicht bis zu 5.000 kommen jede Nacht in die 4.000 Notaufnahmen des Landes.“ Notaufnahmen (EDs) sind in den meisten Fällen darauf ausgelegt, körperliche Notfälle zu behandeln, nicht psychische.
Der alarmierende Anstieg der Polypharmazie und ihre Belastung für wohlmeinende Kinderärzte, verstärkt durch den schwerwiegenden Mangel an Wirksamkeit, den EDs jungen Menschen in Krisen bieten, unterstreicht die Notwendigkeit von evidenzbasierten und zugänglichen Versorgungsoptionen mit hoher Akuität.
Für einige, die mehr als einmal wöchentlich eine Therapie benötigen, haben sich stationäre Programme als wirksam erwiesen. Stationäre Programme können sich jedoch für manche unzugänglich anfühlen, von den exorbitanten Kosten bis zu den exorbitanten Wartelistenzeiten. Eine weitere mögliche Lösung ist die intensive ambulante Programmierung (IOP). IOP ist für diejenigen bestimmt, die mehr als einmal wöchentlich eine Therapie benötigen, und ist eine Form der psychischen Gesundheitsversorgung, die strukturierter und intensiver ist als die traditionelle wöchentliche Therapie. Es umfasst typischerweise unterstützte Gruppen, Einzeltherapiesitzungen und Familientherapieprogramme, die mehrmals pro Woche durchgeführt werden. Sowohl der persönliche IOP als auch der virtuelle IOP – ein neuer Ansatz – haben sich als effektiv erwiesen. Virtueller IOP kann eine gute Alternative für Personen sein, die aufgrund von geografischen oder Transportbarrieren Schwierigkeiten beim Zugang zu einer herkömmlichen Behandlung haben oder die die Bequemlichkeit und Flexibilität einer Fernbehandlung bevorzugen. Derzeit werden weitere Untersuchungen zu diesem Ansatz durchgeführt, um festzustellen, für welche Patientengruppen mit hoher Sehschärfe dies am besten funktioniert.
Lösungen existieren. Ich habe Tausende von jungen Menschen und Familien in psychischen Krisen erlebt, die geheilt wurden, wenn sie Zugang zu wirksamen Therapieoptionen hatten. Also, was kommt als nächstes?
Um die Polypharmazie einzudämmen, müssen wir in die Art von personalisierter intensiver psychischer Gesundheitsversorgung investieren, die eine nachhaltige Heilung ermöglicht. Dies bedeutet, dass neben der personalisierten pharmazeutischen Intervention der evidenzbasierten Therapie und Programmierung Priorität eingeräumt wird. Ich mache mir keine Illusionen, dass dies einfach sein wird. Die Neugestaltung des psychiatrischen Gesundheitssystems erfordert die kollektive Beteiligung von Anbietern, Versicherungsträgern und politischen Entscheidungsträgern. Aber eine öffentliche Gesundheitskrise dieses Ausmaßes, bei der Teenager in Rekordraten durch Selbstmord sterben, erfordert, dass wir unseren Behandlungsansatz überprüfen und natürlich korrekt sind. Unsere Teenager verdienen etwas Besseres und sie brauchen uns jetzt.
Eli Muhrer, MD, ist ein vom Vorstand zertifizierter Kinder- und Jugendpsychiater. Er ist medizinischer Direktor von Charlie Health, einem virtuellen intensiven ambulanten psychiatrischen Behandlungsdienst für Teenager und junge Erwachsene, bei dem er sich auf das Medikationsmanagement konzentriert.
