Unter den „Bi-Risiko“-Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS), die einen Stent erhielten und 9–12 Monate lang eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) absolvierten, waren diejenigen, die die Therapie auf Clopidogrel allein deeskalierten, anstatt weiterhin Clopidogrel und Aspirin einzunehmen 9 Monate lang gab es 25 % weniger Blutungen ohne erhöhtes ischämisches Risiko.
Die Ergebnisse stammen aus der OPT-BIRISK-Studie mit mehr als 7700 Patienten in China, die als „Bi-Risiko“ eingestuft wurden, da sie sowohl ein hohes Risiko für klinisch relevante Blutungen als auch ein hohes Risiko für schwere unerwünschte kardiale und zerebrale Ereignisse (MACCE) hatten.
Yaling Han, MD, vom General Hospital of Northern Theatre Command in Shenyang, China, stellte die Studie in einer Hotline-Sitzung auf dem Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2023 in Amsterdam vor.
Die Ergebnisse liefern Belege für diese Behandlungsstrategie aus „einer großen Kohorte aus der klinischen Praxis, bei der die Frage der Fortsetzung der DAPT im Vergleich zur Deeskalation auf eine Clopidogrel-Monotherapie zu diesem Zeitpunkt noch nicht angesprochen wurde“, sagte Han theheart.org | Medscape-Kardiologie.
Sie räumte ein, dass die Ergebnisse möglicherweise nicht auf nicht-asiatische Kohorten übertragbar seien. Auch, Diese Patienten waren nach 9 Monaten DAPT ereignisfrei, sodass sie relativ stabil waren. Darüber hinaus ist die Feststellung, dass die Clopidogrel-Monotherapie der DAPT bei MACCE überlegen war, nur eine Hypothese.
Renato D. Lopes, MD, PhD, Duke University, Durham, North Carolina, der zugewiesene Diskussionsteilnehmer bei der Sitzung, gratulierte den Autoren „zu einer wichtigen Studie in der wenig untersuchten ostasiatischen Bevölkerung. Die OPT-BIRISK-Studie fügt Informationen zu dem komplexen Rätsel hinzu.“ der antithrombotischen Therapie nach ACS“, sagte er.
Allerdings brachte er einige Punkte zur Sprache, die bei der Interpretation dieses Prozesses berücksichtigt werden sollten, darunter auch die von Han erwähnten.
Im Interview mit theheart.org | Medscape Kardiologie, Lopes warnte davor, dass OPT-BIRISK eine Anti-Thrombozyten-Strategie „bei anspruchsvollen Patienten mit erhöhtem Risiko für Blutungen und ischämische Ereignisse“ getestet habe, aber ich glaube nicht, dass wir sagen können, dass es sich wirklich um eine Hochrisikopopulation handelt. Als Han zu einer Antwort aufgefordert wurde, räumte er ein, dass es sich bei diesen Patienten um eine relativ risikoarme Untergruppe der Bi-Risiko-Patienten handele.
Zweischneidiges Schwert
„Die Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie ist ein zweischneidiges Schwert: Sie verringert das ischämische Risiko, erhöht jedoch das Blutungsrisiko. Die optimale Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie für ACS-Patienten mit Bi-Risiko bleibt eine klinische Herausforderung und ein ungelöstes Problem für den Herz-Kreislauf-Arzt“, sagte Han in einer Pressekonferenz.
Die Begründung und das Design von OPT-BIRISK wurden im veröffentlicht amerikanisch Herztagebuch im Jahr 2020.
Zwischen Februar 2018 und Dezember 2020 rekrutierten die Forscher 7758 Bi-Risiko-Patienten in 101 Zentren in China, die nach der Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents wegen ACS eine 9–12-monatige DAPT (Aspirin plus entweder Clopidogrel oder Ticagrelor) abgeschlossen hatten, und teilten sie zufällig zu.
Die Patienten erhielten nach dem Zufallsprinzip entweder Clopidogrel plus Aspirin oder Clopidogrel plus Placebo für 9 Monate, gefolgt von 3 Monaten Aspirin.
Der primäre Endpunkt war eine klinisch relevante Blutung vom Typ 2, 3 oder 5 des Bleeding Academic Research Consortium (BARC) 9 Monate nach der Randomisierung.
Wichtige sekundäre Endpunkte waren MACCE (Gesamtmortalität, MI, Schlaganfall oder klinisch bedingte Revaskularisation), einzelne Komponenten von MACCE, etwaige Blutungen und Stentthrombose 9 Monate nach der Randomisierung.
Die Patientenkriterien für ein Bi-Risiko-ACS waren:
-
< 65 Jahre alt mit mindestens einem Kriterium für ein hohes Blutungsrisiko Und mindestens ein Risikokriterium für hohe Ischämie.
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65 bis 78 Jahre alt mit mindestens einem Kriterium für ein hohes Blutungsrisiko oder mindestens ein Risikokriterium für hohe Ischämie.
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> 75 Jahre alt.
Die Kriterien für ein hohes Blutungsrisiko waren weibliches Geschlecht, Eisenmangelanämie, Schlaganfall, Einnahme eines Typ-2-Diabetes-Medikaments und chronische Nierenerkrankung.
Zu den Kriterien für ein hohes ischämisches Risiko gehörten Troponin-positives ACS, frühere Stentthrombosen und frühere kardiovaskuläre Ereignisse (MI, Schlaganfall, periphere arterielle Verschlusskrankheit). [PAD]perkutane Koronarintervention [PCI]), ein Medikament gegen Typ-2-Diabetes, eine chronische Nierenerkrankung und bestimmte Läsionsmerkmale.
Die Patienten waren im Mittel etwa 65 Jahre alt und 41 % waren weiblich.
Etwa die Hälfte (52 %) litt an Typ-2-Diabetes, 18 % hatten einen früheren Myokardinfarkt und 15 % hatten einen früheren ischämischen Schlaganfall. Das ACS bestand hauptsächlich aus instabiler Angina pectoris (62 %), gefolgt von NSTEMI (17 %) oder STEMI (21 %).
Die Patienten hatten ein mittleres Kriterium für ein hohes ischämisches Risiko von 3,2 und ein mittleres Kriterium für ein hohes Blutungsrisiko von 1,4.
Die anfängliche DAPT-Behandlung bestand bei drei Vierteln der Patienten aus Aspirin und Clopidogrel und bei den übrigen Patienten aus Aspirin und Ticagrelor.
Nach 9 Monaten trat der primäre Endpunkt einer BARC-Blutung vom Typ 2 bis 5 bei 2,5 % der Patienten in der Clopidogrel-plus-Placebo-Gruppe und bei 3,3 % der Patienten in der Clopidogrel-plus-Aspirin-Gruppe auf (Risikoverhältnis). [HR], 0,75; 95 %-KI, 0,57–0,97, P = .03).
„Die Blutungsergebnisse sind nicht überraschend“, sagte Lopes. Han stimmte zu, dass eine Monotherapie im Vergleich zu DAPT zu weniger Blutungen führen wird.
Nach 9 Monaten trat MACCE bei 2,6 % der Patienten in der Clopidogrel-plus-Placebo-Gruppe und bei 3,5 % der Patienten in der Clopidogrel-plus-Aspirin-Gruppe auf (HR: 0,74; 95 %-KI: 0,57–0,96). P = .02).
Diesen letztgenannten Befund als „geringeres MACCE-Risiko“ zu interpretieren, sei „übertrieben“, warnte Lopes.
Eine mögliche Erklärung für diesen Befund in der Studie sei, dass die Patienten in der Vergleichsgruppe (Aspirin plus Clopidogrel) bei Blutungen möglicherweise die gesamte Thrombozytenaggregationshemmung abgebrochen hätten, was möglicherweise zu mehr ischämischen Ereignissen geführt habe, spekulierte er.
„Der beobachtete Rückgang des MACCE ist plausibel“, sagte Han. „Gemäß dem Studienprotokoll gingen wir jedoch davon aus, dass die Clopidogrel-Monotherapie der DAPT hinsichtlich des MACCE-Risikos nicht unterlegen wäre. Die Überlegenheit von Clopidogrel allein gegenüber DAPT bei MACCE sollte daher hypothesengenerierend sein.“
„Die erhöhte MACCE-Rate in der Clopidogrel-plus-Aspirin-Gruppe war überraschend“, sagte sie in einer Pressemitteilung des ESC, „und könnte darauf zurückzuführen sein, dass hämorrhagische Ereignisse, die bei anhaltender DAPT häufiger auftreten, mit einem adrenergen Zustand verbunden sein könnten.“ erhöhte Blutplättchenaggregation aufgrund von Hypotonie, Abhilfemaßnahmen zur Behandlung von Blutungen und das Absetzen antiischämischer Medikamente.
Eine risikoarme Untergruppe von Bi-Risiko-Patienten, die in der klinischen Praxis häufig vorkommt
Zum Zeitpunkt des ACS-Index litten mehr als 60 % der Patienten an instabiler Angina pectoris, beobachtete Lopes, „und wir wissen, dass diese Patienten ein geringeres Risiko haben.“ Außerdem wiesen mehr als 1.000 der Patienten nicht mindestens einen Hochrisikofaktor für Blutungen oder Ischämie auf. Darüber hinaus hatten diese Patienten in den letzten 9 bis 12 Monaten unter DAPT keine klinischen Ereignisse gehabt, „so dass sie bei der Randomisierung kein wirkliches Hochrisiko darstellten.“
„Bei Patienten im Alter von 75 Jahren und älter besteht definitiv ein Bi-Risiko (auch ohne Blutungs-/ischämische Kriterien), insbesondere nach ACS, heißt es in der Fachliteratur“, sagte Han.
„Obwohl die Patienten zum Zeitpunkt des Index-ACS und der PCI die Bi-Risiko-Kriterien für erhöhte Ischämie und Blutungen erfüllten, waren sie unter DAPT mindestens sechs Monate lang frei von größeren Ereignissen und stellten somit eine relativ risikoarme Untergruppe von Bi-Risiko-Patienten dar.“ „, räumte sie ein.
„Dennoch stellen diese Patienten (Durchschnittsalter fast 65 Jahre, 41 % weiblich, 52 % Diabetes, 18 % MI-Anamnese und 15 % ischämischer Schlaganfall in der Bi-Risiko-Studie) eine große Kohorte dar, die in der klinischen Praxis beobachtet wird“, sagte sie. Und „laut einem realen, landesweiten Register aus China (der OPT-CAD-Studie) war instabile Angina pectoris für etwa 50 % aller ACS-Patienten verantwortlich.“
Laut Lopes liegen mehr Daten mit kürzeren Zeiten für das Absetzen von Aspirin vor, daher ist es schwierig, diese Studien mit den Daten von OPT-BIRISK in Einklang zu bringen.
Beispielsweise zeigte die TWILIGHT-Studie aus dem Jahr 2019 an Patienten, die sich einer PCI mit hohem Blutungsrisiko unterzogen, dass es sicher zu sein scheint, Aspirin nach 3 Monaten abzusetzen und Ticagrelor fortzusetzen, ohne dass es zu einer Zunahme ischämischer Ereignisse kommt.
„Die Frage kommt fast zur falschen Zeit“, sagte er und wies darauf hin, dass sich das Feld in Richtung eines früheren Absetzens von Aspirin bewegt, wie aus fünf oder sechs kürzlich veröffentlichten Studien hervorgeht.
Aus einer asiatischen Bevölkerung lässt sich das nur schwer verallgemeinern, stimmte er zu. „In den USA liegen uns andere Daten vor, die darauf hindeuten, dass man bei Hochrisikopatienten die Einnahme von Aspirin früher als nach 9 Monaten absetzen kann. Das tun die meisten Praxen.“
„Wenn man sich verschiedene Medikamente, unterschiedliche Dosen und unterschiedliche Dauer ansieht“, fasste Lopes zusammen, „gibt es Tausende verschiedener Permutationen“ für Strategien zur Thrombozytenaggregationshemmung. „Jedes Mal, wenn wir Daten aus großen Studien haben, fügt das ein Teil zum Puzzle hinzu.“
Die Studie wurde durch das National Key Research and Development Project in China und durch einen Zuschuss von sanofi-aventis finanziert. Han meldet keine relevanten finanziellen Beziehungen. Offenlegungen zu den anderen Co-Autoren finden Sie im Originalartikel.
Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2023. Präsentiert am 28. August 2023.
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