– Das Office of the Inspector General (OIG) stellte fest, dass die meisten geprüften Diagnosecodes, die Geisinger Health Plan für seinen Medicare Advantage Plan an CMS schickte, nicht konform waren.
Das Büro prüfte 270 eindeutige Einschreibungsjahre mit Hochrisikocodes. Die Prüfung konzentrierte sich auf die Jahre 2016 und 2017. Das OIG teilte die Diagnosecodes in neun Hochrisikogruppen ein: akuter Schlaganfall, akuter Herzinfarkt, Brustkrebs, Dickdarmkrebs, Embolie, Lungenkrebs, Major Depression, Prostatakrebs und vaskuläre Claudicatio .
Von den 270 eingeschriebenen Jahren waren alle bis auf 46 eingeschriebene Jahre nicht konform. Das bedeutet, dass entweder der Gesundheitsplan keine Nachweise für die Diagnosecodes erbringen konnte oder dass der angebotene Gesundheitsplan die Diagnosecodes nicht verstärkte.
Die Zahlung für alle Diagnosen – Beschwerde und Nichtkonformität zusammen – betrug 706.678 US-Dollar. Davon betrachtete OIG 566.476 $ als Überzahlungen. Dies könnte bedeuten, dass Geisinger von 2016 bis 2017 mindestens 6,5 Millionen US-Dollar an Überzahlungen erhalten hat.
Akuter Schlaganfall, akuter Herzinfarkt und Brustkrebs hatten jeweils 30 Einschreibungsjahre mit nicht unterstützten Diagnosecodes. Diese drei Krankheiten hatten die höchsten Raten an Einschreibungsjahren mit nicht unterstützten Diagnosecodes, aber sie lagen nicht weit vor den anderen Gruppen. Darmkrebs und Prostatakrebs hatten 29 Einschreibungsjahre mit nicht unterstützten Diagnosecodes und Embolie und Lungenkrebs hatten jeweils 27 Einschreibungsjahre im Wert.
Die Ausnahmen waren schwere depressive Störungen und vaskuläre Claudicatio, bei denen es sich um Schmerzen handelt, die in den Gliedmaßen durch eingeschränkten Blutfluss verursacht werden. Major Depression hatte acht Einschreibungsjahre mit nicht unterstützten Diagnosecodes und 22 Einschreibungsjahre mit unterstützten Diagnosecodes. Die vaskuläre Clauditation war gleichmäßiger aufgeteilt – 14 nicht unterstützte Einschreibungsjahre und 16 unterstützte Einschreibungsjahre.
Nicht unterstützte Diagnosecodes für Lungenkrebs führten zu den höchsten Überzahlungen. Die Krankheit kostete CMS in den Jahren 2016 und 2017 181.092 US-Dollar für die 27 nicht unterstützten Einschreibungsjahre.
OIG bot drei empfohlene Maßnahmen an. Erstens sollte der Gesundheitsplan der Regierung den Betrag erstatten, den er für diese zwei Jahre zu viel bezahlt hatte (566.476 $). Zweitens sollte Geisinger Health Plan seinen Compliance-Prozess ändern.
Schließlich sollte der Zahler seine Eingaben von vor und nach 2016 und 2017 bewerten, um alle anderen nicht unterstützten Diagnosecodes zu erkennen und die Regierung zu erstatten. Nach Schätzungen von OIG könnte dies bedeuten, dass über 6,5 Millionen US-Dollar an die Bundesregierung zurückgezahlt werden.
Nachdem das OIG diese Empfehlung herausgegeben hatte, hat CMS die Änderungen an den Audits der Medicare Advantage Risk Adjustment Data Validation (RADV) abgeschlossen, die den Kostenträgern die Erstattung für extrapolierte Überzahlungen vor 2018 verbieten. Das OIG passte seine Empfehlung an und forderte nur, dass Geisinger Health Plan die 224 Versicherungsjahre erstattet.
Der Gesundheitsplan leugnete nicht die Existenz der 224 Einschreibungsjahre nicht unterstützter Diagnosecodes und versprach, diese Codes zu löschen. Geisinger wies jedoch die Schlussfolgerungen des OIG über die Prüfung der Jahre außerhalb von 2016 und 2017 und die Erstattung der Regierung für Nettoüberzahlungen aus diesen Zeiträumen zurück.
Die angepasste RADV-Regel, die im Februar 2023 fertiggestellt wurde, vier Jahre nachdem CMS die Regel erstmals vorgeschlagen hatte, war die Quelle vieler Streitigkeiten in der Krankenversicherungsbranche. Während sich die wichtigsten Führungskräfte von Kostenträgern allgemein für eine Risikoanpassung aussprachen, waren viele mit der Entscheidung, den Fee-for-Service-Adjuster wegzulassen, nicht einverstanden. Fälle wie dieser werden die Auswirkungen der Regel testen, in diesem Fall im Zusammenhang mit der Begrenzung des Zeitrahmens für die Extrapolation von Überzahlungen.
