In den neuen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur Behandlung des akuten Koronarsyndroms (ACS) wurden erstmals ST-Hebungs-MI (STEMI), Nicht-ST-Hebungs-MI (NSTEMI) und instabile Angina pectoris in einem Satz zusammengefasst von Empfehlungen.
Die neue Leitlinie wurde auf dem jüngsten Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2023 in Amsterdam, Niederlande, veröffentlicht und online im veröffentlicht Europäisches Herzjournal.
„Wir haben herausgefunden, dass die kardiologische Gemeinschaft erkannt hat, dass Patienten mit STEMI, NSTEMI oder instabiler Angina pectoris ein Spektrum darstellen“, sagte der Vorsitzende der Leitlinien-Arbeitsgruppe, Robert Byrne, MD, Lehrstuhl für Herz-Kreislauf-Forschung an der RCSI University of Medicine Health Sciences, Dublin, Irland, erklärt theheart.org | Medscape-Kardiologie. „Nach den anfänglichen Triage- und Managemententscheidungen folgt der Großteil der restlichen Pflege einem gemeinsamen Weg, sodass es sinnvoll wäre, alles in einer Richtlinie zu berücksichtigen.“
Byrne wies darauf hin, dass die Leitlinienempfehlung für alle Patienten mit Verdacht auf ACS darin besteht, innerhalb von 10 Minuten nach der Vorstellung ein EKG durchzuführen. Dieser Zeitpunkt ist insbesondere für Patienten mit einem verschlossenen epikardialen Gefäß von entscheidender Bedeutung. Wenn im EKG Merkmale vorliegen, die auf einen akuten Verschluss des epikardialen Gefäßes hinweisen, muss der Patient sofort eine Angiographie oder eine primäre Angioplastie durchführen.
„Der 10-Minuten-Richtwert wurde gegenüber früheren Leitlinien beibehalten, aber die Nuance in der neuen Leitlinie besteht darin, dass wir bei einem verschlossenen epikardialen Gefäß normalerweise an eine ST-Hebung im EKG denken“, sagte Byrne. „Damit werden zwar die meisten verschlossenen epikardialen Gefäße erfasst, aber nicht alle. Daher haben wir einige Hinweise zu alternativen EKG-Mustern gegeben, die auf einen akuten Verschluss des epikardialen Gefäßes hinweisen könnten und auf die gleiche Weise behandelt werden sollten.“ als ST-Hebungsinfarkt. Das ist ein neues Konzept.“
Diese Situation könnte auftreten, wenn ein Patient eine verschlossene Zirkumflexarterie hat und das reguläre EKG möglicherweise keine ST-Hebung zeigt, der Patient jedoch anhaltende Schmerzen hat, bemerkte er. „Es gibt zusätzliche EKG-Ableitungen, die untersucht werden können, um Patienten zu identifizieren, die eine sofortige invasive Strategie benötigen.“
„Dies ist ein weiterer Grund, warum alle ACS-Patienten als Teil eines Spektrums betrachtet werden sollten, und obwohl das EKG uns wichtige Informationen liefert, ist dies nicht der einzige zu berücksichtigende Punkt. Die Aufteilung der Bedingungen, ob ein Patient eine ST-Hebung hat oder „Das ist nicht immer pathophysiologisch sinnvoll“, fügte er hinzu.
Byrne wies darauf hin, dass mit den neuen Leitlinien versucht wurde, eine breitere Interessengruppe zu erreichen, zu der Notärzte, Ärzte für Innere Medizin, Allgemeinmediziner, Chirurgen und Kardiologen gehören. Das Dokument enthält Animationen, um die Reichweite der Leitlinien für Interessenvertreter außerhalb der Kardiologie zu erhöhen, und zum ersten Mal umfasste die Task Force einen Patientenvertreter.
„Im Rahmen dieser Strategie haben wir mehr Struktur geschaffen, um zu betonen, wie wichtig es ist, dass wir bereits beim ersten Kontakt über eine antithrombotische Therapie nachdenken und ob der Patient dringend in das nächstgelegene Katheterlabor überwiesen werden muss. Wir möchten auch darüber nachdenken.“ „Es geht mir sofort darum, den nächsten Herzinfarkt zu verhindern, indem wir starke Sekundärpräventionsmaßnahmen umsetzen“, kommentierte er.
Byrne hob einige Änderungen an einzelnen Empfehlungen in den neuen Leitlinien hervor.
Invasives Management bei NSTE-ACS
Er wies darauf hin, dass eine kleine Änderung in den Ratschlägen zur invasiven Behandlung von Patienten mit ACS ohne ST-Hebung vorgenommen wurde.
Byrne erklärte, dass Patienten mit ST-Hebung sofort zur PCI in ein Katheterlabor geschickt werden sollten. Ist dies nicht innerhalb von 120 Minuten möglich, sollte der Patient eine Thrombolyse erhalten. Diese Empfehlung ist die gleiche wie in früheren Leitlinien.
Er fügte jedoch hinzu, dass es einige Neuerungen bei den Empfehlungen für Patienten gebe, die keine ST-Hebung, aber einen positiven Troponinwert haben. Für diese Gruppe wurde in früheren Richtlinien eine Klasse-I-Empfehlung ausgesprochen, dass sich alle dieser Patienten innerhalb der ersten 24 Stunden einer Angiographie unterziehen sollten. Allerdings habe eine zusätzliche Metaanalyse, die im Jahr 2022 veröffentlicht wurde, gezeigt, dass die Evidenz für die Triagierung aller Patienten ins Katheterlabor innerhalb von 24 Stunden eher begrenzt sei, bemerkte Byrne.
„Letztendlich kam die Task Force zu dem Schluss, dass eine Empfehlung der Klasse I, alle Patienten innerhalb von 24 Stunden ins Katheterlabor zu bringen, zu streng war und nicht aufrechterhalten werden konnte, weshalb sie auf eine Empfehlung der Klasse IIa herabgestuft wurde „Wir hielten es für angemessener“, sagte er.
„Auch wenn bei allen Patienten bei der Aufnahme ins Krankenhaus noch ein Angiogramm gemacht werden sollte, gilt bei Hochrisiko-ACS-Patienten die Notwendigkeit, alle innerhalb von 24 Stunden ins Katheterlabor zu bringen – was für viele unserer Kollegen schwierig war – nicht scheinen durch die Beweise gestützt zu sein“, fügte er hinzu.
Antithrombotische Therapie
Bei der Verabreichung von Antithrombotika wird in den Leitlinien betont, dass alle Patienten zum Zeitpunkt der Erstdiagnose eine antithrombotische Therapie erhalten sollten, in der Regel Aspirin und ein parenterales Antithrombotikum wie Heparin, Enoxaparin, Bivalirudin oder Fondaparinux. Byrne stellte fest, dass die Leitlinien einen neuen Algorithmus enthalten, der festlegt, welche dieser Antithrombotika je nach klinischem Erscheinungsbild des Patienten verabreicht werden sollen.
Zur Verwendung von P2Y12-Inhibitoren im Vorfeld sagte Byrne, dass die neuen Leitlinien hierfür nur eine schwache Empfehlung vorsähen.
„Die Gabe eines P2Y12-Hemmers im Vorhinein hat keine starke Evidenzbasis, und es ist nicht unangemessen zu warten, das Angiogramm zu machen, zu sehen, wo man ist, und dann mit der Gabe des P2Y12-Hemmers zu beginnen. Das ist etwas, was in der klinischen Praxis nicht weit verbreitet ist.“ “, kommentierte er.
„In der letzten Leitlinie aus dem Jahr 2020 wurde eine Klasse-III-Empfehlung für eine Vorabtherapie mit P2Y12-Inhibitoren bei ACS-Patienten ohne STEMI ausgesprochen. Wir haben dies im Allgemeinen beibehalten, mit der Einführung der Ausnahme, dass Sie sich in einem Gesundheitssystem befinden, in dem es lange Wartezeiten gibt.“ „Es dauert 5, 6 oder 7 Tage, bis wir ins Katheterlabor kommen, dann ist es sinnvoll, eine Ausnahme zu machen und einen P2Y12-Hemmer zu verabreichen, aber ansonsten haben wir die Klasse-III-Empfehlung aufrechterhalten“, bemerkte er.
Für Patienten mit STEMI gibt es außerdem eine neue Empfehlung der Klasse IIb, dass vorab P2Y12-Inhibitoren in Betracht gezogen werden können.
„Dies ist auch eine eher schwache Empfehlung. Es gibt auch keinen stichhaltigen Grund, einen P2Y12-Hemmer bei ST-Hebung zu verabreichen. Es ist auch vernünftig, zu warten“, fügte er hinzu.
Hetzen Sie Patienten mit Herzstillstand nicht ins Katheterlabor
Eine weitere Aktualisierung der Leitlinien betrifft die Behandlung von Patienten mit Herzstillstand, die wiederbelebt wurden. Byrne erklärte, dass diese Patienten alle sofort ein EKG erhalten würden und dass sie sofort ins Katheterlabor geschickt würden, wenn festgestellt würde, dass sie eine ST-Hebung hätten. Eine Reihe randomisierter Studien hat jedoch gezeigt, dass es bei Patienten ohne ST-Hebung nicht notwendig ist, sie eilig ins Katheterlabor zu bringen.
„Wir haben hierfür eine Klasse-III-Empfehlung ausgesprochen und sagen, dass es möglicherweise besser sei, die Patienten zuerst auf der Intensivstation zu stabilisieren. Damit wird anerkannt, dass ein großer Teil dieser Patienten keinen Herzinfarkt hat. Sie hatten einen Herzinfarkt.“ „Verhaftung aus einem anderen Grund“, bemerkte Byrne. „Sie ins Katheterlabor zu bringen, wenn sie noch instabil sind, könnte diesen Patienten eher schaden als ihnen helfen.“
Revaskularisation bei Mehrgefäßerkrankungen
Byrne weist darauf hin, dass die Revaskularisierung nach wie vor ein entscheidendes Element bei der Versorgung von Patienten mit STEMI ist, und dass es in diesem Bereich eine neue Empfehlung für Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen gibt.
„Bis zur Hälfte der Patienten mit STEMI leiden an einer Mehrgefäßerkrankung, und uns liegen jetzt fünf randomisierte Studien vor, die besagen, dass bei diesen Patienten eine vollständige Revaskularisierung statt nur des verantwortlichen Gefäßes erfolgen sollte. Dafür gibt es eine neue Klasse-I-Empfehlung“, sagte er.
Allerdings sei der optimale Zeitpunkt der Revaskularisierung (sofort oder stufenweise) noch nicht in ausreichend großen randomisierten Studien untersucht worden, und es gebe keine Empfehlung dazu, stellt die Task Force fest.
Byrne kommentierte: „Wenn Sie alles auf einmal erledigen möchten, ist das in Ordnung, aber es ist auch in Ordnung, zuerst die Läsion des Täters und dann die anderen Gefäße zu einem späteren Zeitpunkt innerhalb von 45 Tagen durchzuführen. Dies kann von den individuellen Umständen abhängen. Zum Beispiel, wenn Wenn es sich um komplexe Läsionen handelt oder die Gefäße stark verkalkt sind, ist es möglicherweise am besten, zuerst die ursächliche Läsion zu reparieren, den Patienten genesen zu lassen und ihn dann für den Rest wieder aufzunehmen.
Er wies darauf hin, dass die Ergebnisse der MULTISTARS-Studie, die zum Zeitpunkt der Leitlinienerstellung durch die Task Force noch nicht vorlagen, auf dem ESC-Kongress vorgestellt wurden und bestätigten deren Empfehlung.
DAPT nach PCI
Bezüglich der Dauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie (DAPT) nach PCI haben die neuen Leitlinien weitgehend die früheren Empfehlungen für eine Standardstrategie von 12 Monaten für die Kombination von Aspirin und einem P2Y12-Inhibitor übernommen.
„Dies war Gegenstand einiger Diskussionen, da es mehrere Studien gibt, die sich mit kürzeren DAPT-Dauern befassen und nach ein paar Monaten auf nur eine dieser Behandlungen zurückgehen. Und obwohl es dafür eine Begründung gibt, halten wir es für das Beste.“ als alternative Strategie und nicht als Standardstrategie beibehalten werden“, sagte Byrne.
Er erklärte, dass die Studien zur DAPT-Deeskalation tendenziell Patienten mit geringerem Risiko einschlossen, was die Generalisierbarkeit der Ergebnisse verringerte.
In den meisten Studien wurden Patienten nur dann nach dem Zufallsprinzip einer kürzeren DAPT-Dauer zugeteilt, wenn sie für einen bestimmten Zeitraum ereignisfrei waren, sagte sie.
„Dies ist ein dynamischer Entscheidungsprozess und spiegelt bis zu einem gewissen Grad die reale Welt wider. Wir denken, dass es am besten ist, das Standard-Aspirin und einen P2Y12-Hemmer für die Dauer von 12 Monaten zu empfehlen, aber nach 3 Monaten, wenn es dem Patienten gut geht.“ aber Sie machen sich möglicherweise Sorgen über das Blutungsrisiko, dann könnten Sie sich für eine Deeskalation auf eine einzelne Thrombozytenaggregationshemmung entscheiden“, bemerkte sie. „Es gibt also eine Empfehlung der Klasse IIa, dass dies in Betracht gezogen werden kann, es wird jedoch nicht als Standardposition empfohlen.“
Polypille zur Sekundärprävention
Eine weitere Neuerung in den neuen Leitlinien ist eine neue Empfehlung der Klasse IIa für die Verschreibung einer Polypille mit Sekundärpräventionsmedikamenten für Patienten, die aus dem Krankenhaus entlassen werden.
Diese Empfehlung folgt einer Studie, die gezeigt hat, dass die Verwendung einer solchen Polypille dazu beiträgt, dass Patienten die verschriebenen Therapien besser einhalten.
Byrne erklärt, dass eine solche Polypille Aspirin, einen ACE-Hemmer und ein Statin enthalten könnte. In den meisten europäischen Ländern sind mehrere Sorten erhältlich, die jedoch nicht weit verbreitet sind.
Zur Sekundärprävention betonte er: „Die Prävention des nächsten Herzinfarkts beginnt, bevor der Patient das Krankenhaus verlässt. Es ist wichtig sicherzustellen, dass der Patient die richtigen Medikamente an Bord hat, einschließlich eines hochdosierten, hochwirksamen Statins, und das auch schon.“ auf ein Herzrehabilitationsprogramm verwiesen. Dabei handelt es sich weitgehend um Empfehlungen früherer Leitlinien, die jedoch sehr wichtig sind.“
Kongress der European Society of Cardiology (ESC) 2023: Präsentiert am 25. August 2023.
Eur Heart J. Online veröffentlicht am 25. August 2023. Volltext
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