Neue Antworten auf alte Fragen

Gabe von Kortikosteroiden an schwangere Frauen mit einem Risiko für Frühgeburt vor 34 Wochen von Gestationsalter ist seit den 1990er Jahren der Behandlungsstandard, aber einige Szenarien für ihre Verwendung stehen noch zur Debatte. Zwei Studien, die diese Woche auf der Jahrestagung 2023 der Gesellschaft für Mutter- und Fötalmedizin (SMFM) lieferte einige neue Einblicke in die Praxis, die Ärzten helfen könnten, schwangere Patientinnen besser zu behandeln.

Ergebnisse der neurologischen Entwicklung bei späten Frühgeborenen

Erstens sollten Mütter, die sich spät vorstellen, pränatale Kortikosteroide (ACS) erhalten vorzeitige Wehendefiniert als 34-36 Wochen Gestationsalter?

A wegweisende randomisierte klinische Studie Die 2016 veröffentlichte Studie zeigte, dass die Anwendung von ACS bei Müttern mit späten vorzeitigen Wehen schwere Atemwegskomplikationen reduziert. Diese Praxis wurde weitgehend von Klinikern übernommen. Der einzige Nachteil, so die Forscher, war, dass Säuglinge, deren Mütter eine Steroidtherapie erhielten, sich eher entwickelten Hypoglykämie. Die Bedingung ist selbstlimitierend, aber Studien haben Bedenken darüber geäußert potenzielles Langzeitrisiko für neurokognitive oder psychologische Folgen bei Säuglingen mit Hypoglykämie.

Cynthia Gyamfi-Bannerman, MD, MSc, Stiftungslehrstuhl und Professorin für Geburtshilfe, Gynäkologie und Reproduktionswissenschaften an der University of California San Diego, leitete die Studie 2016. Ihr Team war nicht in der Lage, die Finanzierung für die ursprünglich geplante Folgestudie der Säuglinge zwei Jahre später zu sichern. Aber als das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) die Praxis befürwortete und mehr Frauen in der späten Frühzeit ACS erhielten, verspürten Gyamfi-Bannerman und ihre Kollegen die Notwendigkeit, „die Säuglinge nachzuverfolgen, nur um zu sehen, was die Ergebnisse von a sind entwicklungsneurologischer Sicht”, sagte sie.

Gyamfi-Bannerman und Kollegen rekrutierten Kinder über 6 Jahren aus der ursprünglichen Studie, deren Eltern bereit waren, sie an einer Folgestudie teilnehmen zu lassen. Insgesamt 949 aus der anfänglichen Kohorte von 2831 abgeschlossen kognitive Tests und erhielt Bewertungen für Zerebralparese, soziale Beeinträchtigung innerhalb der Autismus Spektrum sowie Verhaltens- und emotionale Probleme.

Auf der SMFM-Konferenz berichtete Gyamfi-Bannerman über keine Unterschiede im primären Ergebnis der kognitiven Funktion zwischen denen, deren Mütter eine einzelne Kur erhalten hatten Betamethason und diejenigen, die dies nicht taten, oder Unterschiede in den Raten der anderen Ergebnisse.

Kathy Zhang-Rutledge, MD, eine Fachärztin für mütterlich-fötale Medizin, die bei der Obstetrix Maternal Fetal Medicine Group in Houston, Teil der Pediatrix Medical Group, praktiziert, sagte, sie sei froh, eine Studie zu sehen, die sich mit den potenziellen langfristigen unerwünschten Ereignissen im Zusammenhang mit ACS befasst in der späten Frühzeit.

„Diese ziemlich große Studie – mit wirklich guten neurologischen Testergebnissen – sollte dazu beitragen, Kliniker zu beruhigen, dass sie dies in ihrer Praxis in Betracht ziehen sollten“, sagte Zhang-Rutledge.

Sind Booster besser?

Die zweite ungelöste Frage war, ob eine Wiederholungsbehandlung mit ACS durchgeführt werden sollte, wenn eine Frau mit einem Risiko für Frühgeburten eine Behandlung mit Steroiden erhält, aber in den folgenden 7 Tagen nicht entbindet.

Alle Vorteile des anfänglichen ACS-Kurses lassen nach einer Woche nach. Infolgedessen verabreichen Kliniker häufig 7 Tage nach der ersten Dosis Auffrischungszyklen, wenn der Säugling voraussichtlich in der folgenden Woche entbunden wird. A Studie 2009 zeigten, dass dieser Ansatz Säuglinge vor Atemproblemen schützen kann, aber die Daten zu den Langzeitergebnissen sind schwach.

ACOG-Richtlinien sagen zu “Cberücksichtigen“ eine Auffrischungsdosis bei Frauen, die weniger als 34 Schwangerschaftswochen alt sind und das Risiko einer Frühgeburt innerhalb von 7 Tagen haben.

Die Ausnahme ist, wenn die Mutter bereits einen vorzeitigen Blasensprung (PPROM) vor der Geburt hatte, da ACS das Infektionsrisiko für Mutter und Kind erhöhen kann. ACOG nimmt keine Stellung zur Verwendung von Auffrischungsdosen für PPROM und verweist auf einen Mangel an Daten, die zeigen, dass der potenzielle Nutzen die potenziellen Risiken dieses Ansatzes überwiegt.

Eine kürzlich durchgeführte multizentrische, doppelblinde, randomisierte klinische Studie versuchte, diese Wissenslücke zu füllen. Zwischen 2016 und 2022 erhielten 194 Frauen mit PPROM und einem Gestationsalter von weniger als 32 Wochen, die mindestens 7 Tage vor der Randomisierung eine ACS-Erstbehandlung erhalten hatten, eine Auffrischungsbehandlung mit ACS oder einem Placebo mit Kochsalzlösung.

“Unser primäres Ergebnis war so konzipiert, dass es wie die vorherige Rettungsstudie (2009) war, die wir mit Patienten mit intakten Membranen durchgeführt haben”, sagte Andrew Combs, MD, PhD, ein Spezialist für Mutter-Fetal-Medizin bei der Pediatrix Medical Group in Sunrise, Florida. die an der früheren Studie teilgenommen haben. „Es war eine Kombination aus neonataler Morbidität, die eines von mehreren möglichen Ergebnissen war, einschließlich Atemnotsyndrom, intraventrikuläre Blutung, nekrotisierende Enterokolitisund Neugeborenentod.”

Laut Combs, der die Ergebnisse auf der SMFM präsentierte, trat das primäre Ergebnis bei 64 % der Frauen auf, die eine ACS-Auffrischung und 66 % der Frauen mit Placebo erhielten (Odds Ratio 0,82, 95 % KI, 0,43 – 1,57).

Obwohl die Studie nicht darauf ausgelegt war, signifikante Unterschiede bei bestimmten Ergebnissen zu erkennen, war die Rate von neonatale Sepsis war in der ACS-Gruppe nicht höher, was darauf hindeutet, dass ACS sicher sein könnte, wenn Membranen gerissen sind, berichteten die Forscher. Da die ACS-Auffrischungskur die respiratorische Morbidität jedoch nicht verhinderte, fragen sich Kliniker möglicherweise, was sie mit den Ergebnissen anfangen sollen.

Niraj Chavan, MD, außerordentlicher Professor an der Abteilung für Geburtshilfe, Gynäkologie und Frauengesundheit an der St. Louis University, St. Louis, Missouri, sagte, er sei sich nicht sicher, wie sich die Studie auf die klinische Praxis auswirken werde.

Die relativ kleine Stichprobenzahl von Patienten verhinderte die Analyse spezifischer Ergebnisse und Untergruppenanalysen wichtiger Variablen wie Rasse, ethnische Zugehörigkeit, Gestationsalter und andere komorbide Zustände bei den Müttern, sagte er. Daher müssen Kliniker potenzielle Risiken und Vorteile immer noch von Fall zu Fall abwägen.

„Man muss in Eimern darüber nachdenken“, sagte er, „einer davon sind Bedingungen, die das Risiko für neonatale Morbidität erhöhen würden. Der andere ist das Infektionsrisiko, sowohl für die Mutter als auch für das Baby.“

Aber für Combs war die Interpretation der Ergebnisse einfacher: “Wir kamen zu dem Schluss, dass es keinen Hinweis darauf gibt, bei Patienten mit gerissenen Membranen nach Ablauf einer Woche eine Auffrischungskur mit Steroiden zu verabreichen.”

Die von Gyamfi- Bannermann wurde vom National Institute of Child Health and Human Development finanziert. Die von Combs vorgestellte Studie wurde vom MEDNAX Center for Research, Education and Quality finanziert, das 2022 in Pediatrix Center for Research, Education and Quality umbenannt wurde. Combs ist ein Mitarbeiter der Pediatrix Medical Group, hat aber keine Interessenkonflikte. Gyamfi- Bannermann Zhang-Rutledge und Chavan geben keine relevanten finanziellen Beziehungen an.

Gesellschaft für Maternal-Fetale Medizin 43. Jahrestagung 2023. Abstract LB02. Präsentiert am 9. Februar 2023.
Gesellschaft für Maternal-Fetale Medizin 43. Jahrestagung 2023. Abstract LB07. Präsentiert am 10. Februar 2023.

Ann Thomas ist Kinderärztin und Epidemiologin in Portland, Oregon.

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