Ungefähr 60 % der US-Ärzte, die als Mitglieder des Gremiums und der Task Force fungierten Diagnostisches und statistisches Handbuch für psychische Störungen, 5. Auflage, Textüberarbeitung (DSM-5-TR) erhielt mehr als 14 Millionen US-Dollar an nicht genannten Industriemitteln, wie eine neue Studie zeigt.
Die meisten Zahlungen betrafen Speisen und Getränke, Reise- und Beratungsgebühren. Aber mehr als ein Drittel der Mitwirkenden erhielten eine Vergütung für andere Dienstleistungen als Beratung, beispielsweise für die Mitarbeit im Referentenbüro eines Pharmaunternehmens, was nach Ansicht von Medizinethikern besonders problematisch ist.
Das oft als die Bibel der psychiatrischen Störungen bezeichnete DSM-5-TR wurde 2022 von der American Psychiatric Association (APA) veröffentlicht und enthält Änderungen, die seit der Erstveröffentlichung des DSM-5 im Jahr 2013 online vorgenommen wurden.
Das sagte ein APA-Sprecher Medizinische Nachrichten von Medscape dass DSM-5-TR-Entscheidungsträger nicht teilnehmen konnten, wenn sie mehr als 5.000 US-Dollar an Branchenzahlungen erhalten hatten, und dass alle 186 Personen, die an der Textrevision mitgearbeitet hatten, vor ihrer Teilnahme alle Einkommensquellen offenlegen mussten.
„Die APA hat für DSM-5-TR einen strengen Prozess eingeführt und durchgesetzt, der von allen Mitwirkenden Transparenz über ihre persönlichen und beruflichen Interessen verlangt, gefolgt von einer unabhängigen Überprüfung, um sicherzustellen, dass persönliche und berufliche Interessen keine Ergebnisse beeinflussen“, sagte der Sprecher .
Allerdings schloss die Finanzierung durch die Industrie die Teilnahme der Mitwirkenden nicht aus, und die Ermittler stellen fest, dass keine der Offenlegungen im Handbuch veröffentlicht oder öffentlich geteilt wurde.
„Es geht nicht darum, mit dem Finger auf die APA oder einzelne Mitglieder der APA zu zeigen, sondern vielmehr darum, hoffentlich ein kleines Stück Forschungsdaten bereitzustellen, das der APA helfen würde, das größere systemische Problem der Interessenkonflikte zu betrachten“, sagte die leitende Forscherin der Studie, Lisa Cosgrove, PhD, Professor für Beratung und Fakultätsmitglied am Applied Ethics Center der University of Massachusetts Boston, erzählte Medizinische Nachrichten von Medscape.
Die Ergebnisse wurden am 10. Januar online veröffentlicht Der BMJ.
Ein tiefer Einblick
Die Arbeit baut auf früheren Untersuchungen der Ermittler zu finanziellen Konflikten zwischen DSM-Mitwirkenden auf. Das Fehlen einer zentralisierten Datenbank für Branchenzahlungen machte die bisherigen Studien der Gruppe weitaus komplizierter und zeitaufwändiger.
Für dieses Projekt griffen die Forscher auf die 2014 gestartete Open Payments-Datenbank zurück. Sie sammelt und veröffentlicht Daten zu Zahlungen von Pharma- und Medizingeräteunternehmen an Ärzte und andere medizinische Fachkräfte für Forschung, Mahlzeiten, Reisen, Geschenke, Vortragshonorare und anderes Kosten. Das Programm wurde im Rahmen des Affordable Care Act ins Leben gerufen und wird von den Centers for Medicare & Medicaid Services durchgeführt.
Die Ermittler analysierten die Zahlungen der Industrie an DSM-5-TR-Mitwirkende zwischen 2016 und 2019, kurz bevor mit der Arbeit an der Textüberarbeitung begonnen wurde. Von den 168 Personen, die als Mitwirkende des Handbuchs aufgeführt sind, erfüllten 92 die Einschlusskriterien, ein in den USA ansässiger Arzt zu sein, dessen Branchenzahlungen in Open Payments erfasst werden.
55 dieser Ärzte bzw. 59,8 % hatten finanzielle Verbindungen zur Industrie. Am häufigsten wurden Speisen und Getränke (90,9 %), Reisen (69,1 %) und Beratung (69,1 %) bezahlt. Neunzehn Gremiumsmitglieder erhielten 1,8 Millionen US-Dollar für „eine Vergütung für andere Dienstleistungen als Beratung, einschließlich der Tätigkeit als Lehrkraft oder als Redner an einem anderen Veranstaltungsort als einem Weiterbildungsprogramm“.
Der größte Anteil der Vergütungen nach Zahlungskategorie entfiel auf Forschungsförderung (71 %).
Die Ermittler fanden heraus, dass in jedem DSM-5-TR-Gremium mindestens ein Mitglied mit Branchenkontakten vertreten war. Die Gremien mit der höchsten Mitgliederzahl und einer jüngeren Geschichte der Industrieförderung waren jene für neurologische Entwicklungsstörungen; bipolare Störungen; Zwangsstörungen; neurokognitive Störungen; medikamentenbedingte Bewegungsstörungen; und störende Impulskontroll- und Verhaltensstörungen. Mehr als 70 % der Mitglieder dieser Gremien hatten Industriemittel erhalten.
Die Gesamtzahlungen, die alle Beitragszahler erhielten, beliefen sich auf mehr als 14,2 Millionen US-Dollar, wobei die Spanne zwischen knapp 14 US-Dollar pro Arzt und 2,7 Millionen US-Dollar pro Arzt lag. Die Forscher stellen fest, dass der Prozentsatz der Panelmitglieder mit Unterstützung der Industrie zwischen DSM-5-TR und DSM-5 ähnlich war.
„Was wir auch im Einklang mit unserer Studie von 2016 und 2012 sehen, ist, dass die Gremien, deren Mitglieder die meisten finanziellen Verbindungen zur Industrie hatten, diejenigen waren, bei denen pharmazeutische Interventionen die erste Therapielinie darstellen“, sagte Cosgrove.
Keine öffentliche Offenlegung
Für DSM-5 hat die APA eine neue Offenlegungsrichtlinie für Mitwirkende eingeführt und diese Offenlegungen auf ihrer Website gemeldet.
Diesmal sagte der Verbandssprecher, dass die DSM-5-TR-Vorsitzenden und der DSM-Lenkungsausschuss, der alle vorgeschlagenen Änderungen prüfte, kein branchenbezogenes Einkommen über 5.000 US-Dollar haben müssten und dass „tatsächlich viele kein Brancheneinkommen hatten“.
Andere DSM-5-TR-Mitwirkende mussten „umfangreiche“ Offenlegungsformulare einreichen und „alle Beziehungen, die sie oder enge Beziehungen zur Industrie (sehr weit gefasst) und zu Einnahmequellen hatten“, melden, fügte der Sprecher hinzu. Sie wurden auch gebeten, andere nichtfinanzielle Interessen von ihnen oder nahen Verwandten anzugeben, die möglicherweise ihre Arbeit beeinflussen könnten.
Der ständige Interessenkonfliktausschuss der APA überprüfte alle Offenlegungsformulare und markierte diejenigen mit Offenlegungen, die Auswirkungen auf den Inhalt haben könnten. Der von Personen mit gemeldeten Offenlegungen verfasste Text sei einer zusätzlichen Prüfung unterzogen worden, sagte der Sprecher.
„Wenn im Textinhalt eine mögliche Voreingenommenheit festgestellt wurde, beispielsweise hinsichtlich eines potenziellen kommerziellen Vorteils mit einem Diagnoseinstrument, wurde dieser Inhalt gelöscht“, sagte der Sprecher.
Der eigentliche Knackpunkt für Medizinethiker besteht jedoch darin, dass die APA im Gegensatz zum DSM-5 die Offenlegungen der DSM-5-TR-Mitwirkenden nicht öffentlich bekannt gab.
Kommentieren der Forschung für Medizinische Nachrichten von MedscapeBernard Lo, MD, emeritierter Professor für Medizin und emeritierter Direktor des Programms für medizinische Ethik an der University of California in San Francisco, sagte, dass die fehlende öffentliche Offenlegung von entscheidender Bedeutung sei.
„Ein Teil des Berichts sollte lauten: ‚Hier sind die von den Mitgliedern des Gremiums gemeldeten Interessenkonflikte‘“, sagte Lo und fügte hinzu, dass die Veröffentlichung von Offenlegungen in allen peer-reviewten Fachzeitschriften der APA Standard sei. „Dass dies im DSM-5-TR nicht geschieht, ist aus ethischer und transparenter Sicht inakzeptabel.“
Verlust des öffentlichen Vertrauens?
In ihrer früheren Forschung und in dieser neuen Studie empfiehlt Cosgrove der APA, den Bericht Clinical Practice Guidelines We Can Trust aus dem Jahr 2011 zu befolgen. Dieser vom Institute of Medicine (IOM, jetzt National Academy of Medicine) veröffentlichte Bericht aktualisierte und optimierte eine Richtlinie zu Interessenkonflikten aus dem Jahr 2009, an der Lo mitverfasst wurde.
„Das IOM empfiehlt, dass die gesamte Richtlinienentwicklungsgruppe keine Branchenverbindungen hat“, sagte Cosgrove. „Zumindest sollte der Vorsitzende keine Verbindungen haben und die Mehrheit der Leute sollte keine Verbindungen zur Industrie haben.“
Einige haben argumentiert, dass das Verbot aller Mitwirkenden mit Branchenkontakten den Expertenpool verringern würde, der das DSM und andere Richtlinien entwickelt. Cosgrove ist mit dieser Behauptung nicht einverstanden.
„Es gibt Hunderte von Experten in allen medizinischen Disziplinen, die keine Branchenbeziehungen haben“, sagte Cosgrove. „Dass ‚die meisten Experten Verbindungen zur Industrie haben‘ ist ein falsches und nicht unterstütztes Argument.“
Die APA sollte auch Mitwirkende verbieten, die als wichtige Meinungsführer, sogenannte KOLs, Industriegelder erhalten, wie zum Beispiel Mitglieder der Rednerbüros von Pharmaunternehmen, sagte Lo.
„Bestimmte Arten von Finanzierungsbeziehungen mit der Industrie sind mit ethischen Problemen behafteter“, darunter KOLs, bei denen es sich laut Lo „im Grunde genommen um Verkäufer handelt, die versuchen, den Verkauf eines Produkts zu steigern“.
„Es gefährdet wirklich ihre wissenschaftliche Objektivität und sollte jemanden aus jedem Gremium für Praxisrichtlinien ausschließen“, sagte Lo. „Dieses Versäumnis, Interessenkonflikte angemessen anzugehen, fördert weder die Transparenz noch das Vertrauen der Öffentlichkeit in die Diagnosekriterien.“
Das größere Problem
Die Beseitigung finanzieller Interessenkonflikte sei ein Anfang, würde aber das größere Problem in der Medizin nicht lösen, sagte Dr. Allen Frances, Vorsitzender der DSM-4-Task Force und ausgesprochener Kritiker des DSM-5.
„Bei manchen Menschen könnten finanzielle Interessenkonflikte eine Rolle spielen, das leugne ich nicht“, sagte Frances, Professorin und emeritierte Lehrstuhlinhaberin für Psychiatrie an der Duke University in Durham, North Carolina. „Aber das ist ein viel kleineres Problem als die Tatsache, dass jeder Einzelne aus einem Berufsverband, der ein starkes Interesse an einer bestimmten Diagnose hat, immer auf der Seite der Ausweitung dieser Diagnose und der Ausweitung der Behandlung dafür sein wird.“
Obwohl finanzielle Interessenkonflikte angegangen werden können, glaubt Frances, dass die „intellektuellen und emotionalen Konflikte“ von Fachleuten viel schwieriger zu überwinden sind.
„Menschen, die ihre Karriere mit der Arbeit an irgendeiner Diagnose verbringen, sind aufgrund ihrer Verbundenheit mit ihrer Arbeit furchtbar voreingenommen“, sagte er.
Die Lösung besteht darin, dass Leitlinien für die Psychiatrie und alle medizinischen Bereiche von einem wirklich multidisziplinären „neutralen Gremium“ entwickelt werden, dem eine breite Vertretung von Hausärzten angehört.
An der Entwicklung der Leitlinien wären Spezialisten beteiligt, hätten aber kein letztes Wort darüber, welche Diagnosen oder Behandlungen einbezogen oder ausgeschlossen werden.
„80 % der psychiatrischen Medikamente werden von Hausärzten verschrieben, nicht von Psychiatern“, sagte er. „Wenn Sie also einen Vorschlag für eine Veränderung in der Psychiatrie machen, richten Sie diesen Vorschlag in erster Linie an den Hausarzt und müssen darüber nachdenkenWie wird sich dieser Wandel auf die Primärversorgung auswirken?was die Experten niemals tun.“
Die Studie war nicht finanziert. Allen meldete keine relevanten Offenlegungen. Lo war bezahltes Mitglied des Ethik-Beratungsausschusses von Takeda Pharmaceuticals.
Kelli Whitlock Burton ist Reporterin für Medscape Medical News und berichtet über Psychiatrie und Neurologie.
