Wenn irgendetwas den aktuellen Boom der Adipositas-Medikamente in Amerika ausmacht, dann ist es Folgendes: Viel mehr Menschen wollen diese Injektionen, als sie tatsächlich bekommen können. Zu den Hindernissen gehören exorbitante Kosten, die sich auf mehr als 1.000 US-Dollar pro Monat belaufen können, begrenzter Versicherungsschutz und ständige Lieferengpässe. Doch bevor all diese Probleme ins Spiel kommen, stößt jeder, der versucht, ein Rezept zu bekommen, unweigerlich auf dasselbe Hindernis: seinen Body-Mass-Index oder BMI.
So viel hängt von der einfachen Berechnung ab, das eigene Gewicht durch das Quadrat seiner Körpergröße zu dividieren. Nach Angaben der FDA haben Menschen nur dann Anspruch auf Rezepte von Wegovy und Zepbound – den Fettleibigkeitsmedikamenten der Diabetesmedikamente Ozempic und Mounjaro –, wenn ihr BMI 30 oder mehr beträgt oder 27 oder mehr und ein gewichtsbedingtes Gesundheitsproblem wie Bluthochdruck vorliegt . Viele, die das Medikament einnehmen, verwenden den BMI, um ihre Fortschritte zu verfolgen. Dass der BMI der wichtigste Faktor ist, der darüber entscheidet, wem diese Medikamente verschrieben werden und wem nicht, ist darauf zurückzuführen, wie tief diese Kennzahl in der Herangehensweise von Ärzten und normalen Menschen an die Gesundheit verankert ist: Ein niedriger BMI ist gut und ein hoher BMI ist schlecht , so denken zumindest die meisten von uns.
Diese etwa 200 Jahre alte Kennzahl war noch nie so relevant – oder verunglimpft – wie im Zeitalter der Adipositas-Medikamente. BMI ist zu einem heruntergekommenen Auto geworden, das man weiterhin fährt, weil es immer noch funktioniert und es zu aufwändig ist, es zu ersetzen. Seine zahlreichen Unzulänglichkeiten werden schon seit vielen Jahren beklagt: Erstens berücksichtigt es nur Größe und Gewicht, nicht aber andere, relevantere Maße wie den Körperfettanteil. Im Juni erkannte die American Medical Association offiziell an, dass der BMI nicht allein als Maß für die Gesundheit herangezogen werden sollte. Letztes Jahr forderten einige Ärzte die vollständige Abschaffung des BMI und wiederholten damit frühere Behauptungen.
Die Sache ist, BMI dürfen eine aufschlussreiche Gesundheitsmetrik sein, aber nur, wenn sie sinnvoll zusammen mit anderen Faktoren verwendet wird. Das Problem ist, dass dies oft nicht der Fall war. Gerade als Medikamente gegen Fettleibigkeit auf dem Vormarsch sind, ändern sich jedoch auch die Ansichten der Fachleute. „Die Menschen sind so daran gewöhnt, den BMI als das A und O aller Gesundheitsindikatoren zu betrachten“, sagte mir Kate Bauer, Professorin für Ernährungswissenschaften an der University of Michigan. „Aber so wird es in der klinischen Praxis zunehmend nicht eingesetzt.“ Ein Wandel im medizinischen Bereich ist ein guter Anfang, aber die größere Herausforderung wird darin bestehen, alle anderen dazu zu bringen, aufzuholen.
Der BMI entstand in den 1830er Jahren, als ein belgischer Astronom namens Adolphe Quetelet versuchte, die Eigenschaften des „durchschnittlichen“ Menschen zu bestimmen. Anhand von Daten vorwiegend weißer Menschen stellte er fest, dass das Gewicht tendenziell im Quadrat zur Körpergröße schwankte – eine Berechnung, die später als Quetelet-Index bekannt wurde.
Was als beschreibendes Instrument begann, wandelte sich in den nächsten 150 Jahren zu einem präskriptiven Instrument. Der Quetelet-Index (und andere ähnliche Kennzahlen) dienten als Grundlage für Größengewichtungstabellen, die von Lebensversicherungsunternehmen zur Risikoschätzung verwendet werden. Diese Art von Tabellen bildeten „Empfehlungen für die allgemeine Bevölkerung, die vom ‚durchschnittlichen‘ zum ‚idealen‘ Gewicht übergingen“, schrieb die Epidemiologin Katherine Flegal in ihrer BMI-Geschichte; schließlich wurden Nicht-Idealgewichte als „übergewichtig“ und „fettleibig“ klassifiziert. 1972 schlug der amerikanische Physiologe Ancel Keys vor, den Quetelet-Index – den er in BMI umbenannte – zur groben Messung von Fettleibigkeit zu verwenden. Seitdem bleiben wir beim BMI hängen. Die Metrik wurde nicht nur in der Forschung und bei Arztbesuchen verankert, sondern auch in den Definitionen von Fettleibigkeit. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation gilt ein BMI ab 25 und unter 30 als übergewichtig; Alles, was über diesem Bereich liegt, ist fettleibig.
Doch die Verwendung des BMI zur Kategorisierung der Gesundheit einer Person war von Anfang an umstritten. Sogar Keys nannte es „wissenschaftlich nicht vertretbar“, den BMI zu verwenden, um jemanden als übergewichtig zu beurteilen. Der BMI berücksichtigt nicht, wo das Fett im Körper verteilt ist; Fett, das sich um Organe und Gewebe herum ansammelt, sogenanntes viszerales Fett, ist mit schwerwiegenden medizinischen Problemen verbunden, während Fett unter der Haut – die Art, die man kneifen kann – normalerweise weniger problematisch ist. Auch die Muskulatur wird vernachlässigt: LeBron James beispielsweise würde als übergewichtig gelten. Sowohl die Fettverteilung als auch die Muskulatur können je nach Geschlecht, Alter und ethnischer Zugehörigkeit stark variieren. Menschen mit einem hohen BMI können vollkommen gesund sein, und „es gibt Menschen mit einem normalen BMI, die tatsächlich krank sind, weil sie zu viel Körperfett haben“, sagte Angela Fitch, Assistenzprofessorin an der Harvard Medical School und Präsidentin der Obesity Medicine Association Mich.
Trotz all seiner Mängel sei der BMI auf Bevölkerungsebene tatsächlich nützlich, sagte Fitch, und Ärzte könnten ihn schnell und kostengünstig messen. Aber der BMI wird besorgniserregend, wenn er alles ist, was Ärzte sehen. In manchen Fällen kann der Zeitpunkt, an dem der Arzt den BMI eines Patienten berechnet, den Rest des Termins und der zukünftigen Beziehung beeinflussen. „Standardmäßig konzentriert man sich übermäßig auf die Gewichtszahl, und ich glaube einfach nicht, dass das hilfreich ist“, sagte mir Tracy Richmond, Professorin für Pädiatrie an der Harvard Medical School. Die Voreingenommenheit gegen Fettleibigkeit ist bei Ärzten – sogar bei einigen Adipositas-Spezialisten – gut dokumentiert und kann dazu führen, dass sie die legitimen medizinischen Bedürfnisse von Menschen mit einem hohen BMI ablehnen. In einem tragischen Beispiel starb eine Patientin an Krebs, der nicht diagnostiziert wurde, weil ihre Ärzte ihre gesundheitlichen Probleme auf ihren hohen BMI zurückführten.
Aber nach vielen Jahrzehnten hat die medizinische Gemeinschaft begonnen, den BMI auf andere Weise zu verwenden. „Immer mehr Ärzte erkennen, dass es Menschen gibt, die mit einem hohen BMI durchaus gesund sein können“, sagte Kate Bauer. Die Verschiebung vollzog sich schrittweise, erhielt jedoch durch die Aktualisierung der AMA-Richtlinien zu Beginn dieses Jahres einen Schub: „Hoffentlich wird dies Ärzten helfen, eine Änderung herbeizuführen, um den BMI durch andere Messungen zu ergänzen“, sagt Aayush Visaria, Assistenzarzt für Innere Medizin bei Rutgers Robert Wood Johnson Medical School, die die Mängel des BMI erforscht, hat es mir erzählt.
Die Ärzte, mit denen ich gesprochen habe, erkannten die Mängel des BMI an, schienen sich aber keine allzu großen Sorgen über seine weitere Verwendung in der Medizin zu machen – auch wenn Medikamente gegen Fettleibigkeit diese Kennzahl noch bedeutsamer machen. Der BMI sei kein Problem, sagten sie, solange Ärzte bei der Diagnose von Fettleibigkeit oder der Verschreibung von Medikamenten zur Behandlung andere Faktoren berücksichtigen. Wenn Sie mit der Absicht, ein Medikament gegen Fettleibigkeit einzunehmen, zu einem Arzt gehen, sollten Sie sich einer umfassenden Untersuchung unterziehen, die Messwerte wie Blutzucker, Cholesterinspiegel und Körperzusammensetzung umfasst, die „weit über den BMI hinausgehen“, so Katherine Saunders, eine klinische Ärztin -Medizinprofessor an der Weill Cornell Medicine, sagte. Da Wegovy und andere Medikamente Nebenwirkungen haben, sagte sie mir, müssten Ärzte absolut sicher sein, dass ein Patient sie tatsächlich brauche, fügte sie hinzu.
Aber der BMI ist nicht wie die meisten anderen Gesundheitskennzahlen. Aufgrund seiner Einfachheit ist es aus den Arztpraxen in den Mainstream gelangt, wo diese differenziertere Sichtweise immer noch nicht üblich ist. Ob es uns bewusst ist oder nicht, der BMI ist von zentraler Bedeutung für unsere Grundidee von Gesundheit und beeinflusst nahezu jeden Aspekt des täglichen Lebens. Versicherungsgesellschaften sind dafür bekannt, dass sie von Menschen mit hohem BMI höhere Tarife verlangen und die Prämien für Menschen senken, die sich zu einer langfristigen Gewichtsabnahme verpflichten. Fruchtbarkeitsbehandlungen sowie orthopädische und geschlechtsbejahende Operationen können Patienten vorenthalten werden, bis sie die BMI-Ziele erreichen. Auf dem BMI basierende Gesundheitsprogramme am Arbeitsplatz sollen Mitarbeitern dabei helfen, ihr Gewicht zu kontrollieren. Der BMI wurde sogar genutzt, um künftige Eltern davon abzuhalten, ein Kind zu adoptieren.
Der Aufstieg von Adipositas-Medikamenten könnte es noch schwieriger machen, diese Art der Verwendung des BMI abzuschütteln. Die Bestimmung der Medikamenteneignung anhand eines hohen BMI stützt die Annahme, dass eine Zahl gleichbedeutend mit Krankheit ist. Sicherlich betrachten viele Menschen, die Medikamente gegen Fettleibigkeit einnehmen, ihre Gesundheit ganzheitlich, wie es Ärzte gerade lernen. Aber die Konzentration auf den BMI ist immer noch üblich. Einige Mitglieder des r/Ozempic-Subreddits teilen beispielsweise ihren BMI, um ihre Fortschritte bei der Einnahme des Medikaments zu zeigen. Auch hier kann ein hoher BMI verwendet werden, um vorherzusagen, wer an Fettleibigkeit leidet, aber es handelt sich dabei nicht um Fettleibigkeit Diagnose. Das Problem mit der anhaltenden Dominanz des BMI besteht darin, dass es dadurch noch schwieriger wird, von der bloßen Verknüpfung einer Zahl auf einer Skala mit der allgemeinen Gesundheit abzuweichen, mit all den nachgelagerten Konsequenzen, die eine gewichtsbesessene Kultur mit sich bringt. Da Adipositas-Medikamente zum Mainstream werden, „muss es öffentliche Aufklärung geben, die erklärt, dass der BMI durch …“ selbst ist möglicherweise kein guter Indikator für die Gesundheit“, sagte Visaria.
In weiteren 200 Jahren wird der BMI sicherlich endlich durch etwas anderes ersetzt werden. Wenn nicht schon viel früher: Derzeit werden große Anstrengungen unternommen, um strenge biologische Kriterien für Fettleibigkeit festzulegen. Ziel ist es, BMI-basierte Definitionen ein für alle Mal abzuschaffen. Caroline Apovian, Professorin an der Harvard Medical School, gibt an, dass es „mindestens 10 Jahre“ dauern wird, bis es einen vergleichbar günstigen oder bequemen Ersatz gibt – obwohl es länger dauern würde, bis Änderungen in das öffentliche Bewusstsein gelangen.“ Bis das passiert, bleiben wir beim BMI und dem Chaos, das er angerichtet hat.
