Laut ARIES-HM3-Studie ist nach LVAD kein Aspirin erforderlich

PHILADELPHIA – Der Verzicht auf Aspirin aus der antithrombotischen Therapie nach der Implantation des linksventrikulären Unterstützungsgeräts (LVAD) HeartMate 3 schien in der ARIES-HM3-Studie sicherer als der übliche Kombinationsansatz.

Zusätzlich zur Warfarin- oder anderen Vitamin-K-Antagonisten-Therapie war Placebo dem niedrig dosierten Aspirin hinsichtlich des primären zusammengesetzten Endpunkts des Überlebens ohne Schlaganfall, Pumpenthrombose, schwerer nicht-chirurgischer Blutung und arterieller peripherer Thromboembolie über 24 Monate nicht unterlegen (68 % vs. 74 %, P<0,001 für Nichtunterlegenheit).

Der Vorteil von 6,0 Prozentpunkten gegenüber Placebo war auf weniger Blutungen zurückzuführen, mit relativ 34 % weniger nicht-chirurgischen Blutungsereignissen, was 14,5 weniger Blutungsereignissen pro 100 Patientenjahre Nachbeobachtung entspricht (P=0,002).

Das bereits geringe Risiko eines thrombotischen Ereignisses begünstigte zahlenmäßig auch die Placebo-Gruppe, und in keiner der Gruppen trat eine Thrombose des Geräts auf, berichtete Mandeep R. Mehra, MD, MSc, vom Brigham and Women’s Hospital Heart and Vascular Center in Boston bei der American Heart Association ( AHA-Jahrestagung. Die Ergebnisse wurden gleichzeitig in veröffentlicht JAMA.

„Aspirin ist nicht erforderlich, um die Ergebnisse mit einem vollständig magnetisch schwebenden LVAD bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz aufrechtzuerhalten, und der Ausschluss von einer antithrombotischen Therapie ist sicher und mit einer Verringerung von Blutungsereignissen verbunden“, schlussfolgerten Mehra und Kollegen.

Für Patienten, die die Studienkriterien erfüllen, können die Ergebnisse sofort anwendbar sein, argumentierte ein begleitender Leitartikel von Dr. Michael Felker vom Duke Clinical Research Institute in Durham, North Carolina, und Dr. Joseph G. Rogers vom Texas Heart Institut in Houston.

„Im Gegensatz zu vielen neuen Entwicklungen in der Herz-Kreislauf-Therapie, die die Einleitung neuartiger und oft teurer oder komplexer Therapien erfordern, um einen klinischen Nutzen zu erzielen, bieten diese Daten die Möglichkeit, die Ergebnisse von Patienten, denen moderne LVADs implantiert wurden, sofort zu verbessern, indem die Aspirintherapie als neuer Standard vermieden wird.“ Sorge“, schrieben sie.

Da sich die Ergebnisse mit neueren Generationen von LVADs stetig verbessert haben, spiegelten die antithrombotischen Empfehlungen nicht das jetzt geringere Risiko potenziell katastrophaler thromboembolischer Komplikationen bei modernen magnetisch schwebenden Zentrifugalkonstruktionen wider, stellten Felker und Rogers fest.

„Meines Wissens ist dies das erste Beispiel einer medizinischen Therapiestudie bei Patienten mit mechanischer Kreislaufunterstützung, die wirklich ein Placebo ist [controlled] und randomisiert, und ehrlich gesagt, eine der wenigen positiven Studien zur medikamentösen Therapie bei Herzinsuffizienz im Stadium D insgesamt“, sagte Dr. Eric David Adler, Diskussionsteilnehmer der AHA-Studie und Direktor des Strauss-Wilson Center for Cardiomyopathy an der University of California in San Diego .

Er machte auf die 47-prozentige Reduzierung der Krankenhaustage ohne Aspirin in der Studie aufmerksam. „Wir sind uns alle einig, dass es für unsere Patienten nur sehr wenige gute Tage im Krankenhaus gibt. Und indem wir die Krankenhausaufenthaltstage um 47 % reduzieren, verändern wir diese Therapie dramatisch.“

Er prognostizierte, dass eine Verringerung des Blutungsrisikos den Nutzen von LVADs insgesamt erhöhen und die Aufnahme steigern könnte.

Adler erzählte von einem Gespräch mit Mehra am Abend vor den Präsentationen: „Einer der wichtigsten Punkte für mich ist, dass er sagte: ‚Wir müssen aufhören, es Baby-Aspirin zu nennen. … Wir sollten es Monster-Aspirin nennen.‘ Darüber weiß ich nichts, aber ich denke, wir alle können auf dieses Adjektiv verzichten, das darauf hindeutet, dass es sich um etwas Gutartiges handelt.“

Im Rahmen der Studie wurden 628 Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz, die ein HeartMate 3 LVAD erhielten, einer doppelblinden Behandlung mit entweder Aspirin (100 mg täglich) oder einem entsprechenden Placebo zusammen mit ihrem Vitamin-K-Antagonisten zugeteilt (internationales normalisiertes Zielverhältnis von 2,0–3,0). Es gab keinen zeitlichen Unterschied im therapeutischen Bereich zwischen den Gruppen.

Von den Teilnehmern waren 77 % Männer, 61 % Weiße und 29 % Schwarze. Auf die USA und Kanada entfielen 85 % der Einschreibungen, während der Rest aus der Tschechischen Republik, Österreich, Italien, Frankreich, dem Vereinigten Königreich, Kasachstan und Australien stammte.

Subgruppenanalysen deuteten nicht auf Heterogenität hin, „auch nicht bei Patienten, bei denen typischerweise eine andere Indikation für eine Aspirin-Therapie angenommen würde, wie z. B. Patienten mit vorheriger Koronararterien-Bypass-Transplantation (11 %), vorheriger perkutaner Koronarintervention (25 %) und früherem Schlaganfall.“ (13 %),“ stellten die Redakteure fest. „Angesichts der bescheidenen Stichprobengröße dieser Gruppen ist es jedoch wichtig, darauf hinzuweisen, dass die Konfidenzintervalle für diese Untergruppen breit waren und die Punktschätzungen für beide Patienten mit vorheriger Koronararterien-Bypass-Transplantation und vorheriger perkutaner Koronarintervention die Aspirin-Gruppe leicht begünstigten.“ “

Die Forscher warnten auch vor einer Extrapolation auf andere LVAD-Geräte, bei denen laut den Leitartikeln ein anderes Risiko für thromboembolische Komplikationen und damit ein unterschiedliches Verhältnis von Risiken und Nutzen besteht.

In der Studie fielen die thrombotischen Ereigniskomponenten des primären Endpunkts zwischen den Studiengruppen ähnlich aus (RR 0,58, 95 %-KI 0,21–1,58), und es gab auch keinen spezifischen Unterschied bei ischämischem und hämorrhagischem Schlaganfall (RR 0,52, 95 %-KI 0,21– 1,30). Die Mortalität unterschied sich nicht zwischen den Gruppen.

Eine zentrale Frage sei nun, was mit Aspirin bei Patienten mit anderen traditionellen Indikationen für eine Aspirintherapie zu tun sei, wie z. B. einer früheren Koronararterien-Bypass-Transplantation und einer perkutanen Koronarintervention, stellten die Redakteure fest. Felker und Rogers fügten hinzu, dass die Frage, ob LVAD-Patienten, denen die Aspirin-Therapie gut geht, abgesetzt werden sollte und was mit Patienten mit früheren thromboembolischen Komplikationen aufgrund ihres LVAD zu tun ist, um definitivere Antworten zu erhalten.