Komplette PCI auch für ältere MI-Patienten besser

AMSTERDAM – Eine vollständige Revaskularisierung verbesserte die Ergebnisse gegenüber einer Stentimplantation, bei der nur die verantwortliche Läsion eingesetzt wurde, bei älteren Patienten mit akutem Myokardinfarkt (MI), wie die FIRE-Studie bestätigte.

Bei einer Bevölkerung im Alter von 75 Jahren und älter war das Gesamtrisiko für Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder eine Revaskularisierung relativ 27 % geringer, wenn alle stenosierten Gefäße während desselben Krankenhausaufenthalts behandelt wurden (15,7 % vs. 21,0 %). P=0,01), was einer Anzahl erforderlicher Behandlungen für diesen primären Endpunkt von nur 19 entspricht.

Der wichtigste sekundäre Endpunkt – eine Kombination aus kardiovaskulärem Tod oder neuem Myokardinfarkt – war bei vollständiger Revaskularisierung ebenfalls seltener als beim Ansatz der Täter-Läsion (8,9 % vs. 13,5 %, HR 0,64, 95 %-KI 0,47–0,88). allein die Sterblichkeit (9,2 % vs. 12,8 %, HR 0,70, 95 %-KI 0,51–0,96) mit einer Anzahl von 22 bzw. 27 Patienten, die behandelt werden mussten.

„Wahrscheinlich muss unsere Praxis von einem minimalistischen Ansatz zu einer eher vollständigen, physiologisch gesteuerten Revaskularisierung auch bei älteren Patienten übergehen“, sagte Simone Biscaglia, MD, von der Azienda Ospedaliero Universitaria di Ferrara in Italien, während einer Pressekonferenz auf der Konferenz der European Society of Cardiology . Die Ergebnisse wurden gleichzeitig im veröffentlicht New England Journal of Medicine (NEJM).

Etwa 20 % der älteren Patienten (mindestens 80 Jahre alt) entwickeln einen Myokardinfarkt, aber ältere Patienten seien in konventionellen randomisierten kontrollierten Studien kaum vertreten, sagte Biscaglia. Registerdaten zeigten, dass die Mehrheit der älteren Patienten in westlichen Ländern eine Behandlung nur für den Täter erhalten habe, und in anderen Entwicklungsregionen sei der Anteil sogar noch höher, sagte er MedPage heute auf der Pressekonferenz.

Die Ergebnisse bestätigen die Ergebnisse jüngerer Bevölkerungsgruppen mit akutem Multigefäß-MI in Studien wie COMPLETE, bemerkte Shamir R. Mehta, MD, vom Population Health Research Institute und der McMaster University in Hamilton, Ontario, in einer Begleitstudie NEJM Leitartikel.

„Der Rückgang der Mortalität bei vollständiger Revaskularisierung nach einem Jahr ist besonders bemerkenswert und unterstreicht die Erkenntnis, dass eine vollständige Revaskularisierung bei allen Patienten mit akutem Myokardinfarkt in Betracht gezogen werden sollte, unabhängig vom Alter“, schrieb er.

Gleichzeitig fügte Mehta hinzu: „Es ist zu bedenken, dass Behandlungsentscheidungen bei älteren Patienten mit akutem Myokardinfarkt nicht ausschließlich auf dem chronologischen Alter basieren sollten. Solche Patienten unterscheiden sich stark hinsichtlich des kognitiven Status, der körperlichen Leistungsfähigkeit und der Schwere der zugrunde liegenden Begleiterkrankungen.“ .”

„Eine Kombination aus gemeinsamer Entscheidungsfindung, die auf Erkenntnissen aus randomisierten Studien basiert, und individuellen Therapiezielen ist daher von entscheidender Bedeutung für die Behandlung von akutem Myokardinfarkt und koronarer Herzkrankheit mit mehreren Gefäßen bei dieser gefährdeten Patientengruppe“, schlussfolgerte er.

An der Studie nahmen 1.445 Patienten (Durchschnittsalter 80 Jahre, 36,5 % Frauen) mit Myokardinfarkt und Mehrgefäßerkrankung teil, die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) der auslösenden Läsion unterzogen. Sie wurden randomisiert und erhielten entweder eine physiologisch gesteuerte vollständige Revaskularisierung nicht verantwortlicher Läsionen oder keine weitere Revaskularisierung. In der Studie wurde die Verwendung von Sirolimus-freisetzenden, biologisch abbaubaren Polymer-Stents aus ultradünnem Supraflex Cruz (zugelassen für die Verwendung in Europa, aber nicht für den US-Markt) als einziger medikamentenfreisetzender Stent der zweiten Generation, für den Daten bei Patienten über 70 Jahren vorliegen, „dringend empfohlen“.

Bemerkenswert ist, dass die Studie hauptsächlich Patienten umfasste, die wegen eines Myokardinfarkts ohne ST-Strecken-Hebung (NSTEMI, 64,8 %) aufgenommen wurden.

„Obwohl es wichtige Unterschiede in der anfänglichen Triage und Behandlung von Patienten mit STEMI im Vergleich zu Patienten mit NSTEMI gibt, deuten die Daten dieser Studie darauf hin, dass ältere Patienten in ähnlichem Maße von einer vollständigen Revaskularisierung profitierten, unabhängig davon, ob ein ST-Segment vorhanden ist oder nicht Höhe”, schrieb Mehta. „Dieser Befund legt nahe, dass der zugrunde liegende Mechanismus wiederkehrender Ereignisse bei den beiden Erkrankungen wahrscheinlich eher ähnlich als unterschiedlich ist.“

Während die Studie keine Sicherheitsprobleme durch die vollständige Revaskularisierungsstrategie im Vergleich zu einem Ansatz mit der verantwortlichen Läsion zeigte, stellte Biscaglia fest, dass die Studie funktionell signifikante, nicht verantwortliche Läsionen mit drahtbasierter fraktionierter Flussreserve (FFR) oder angiographisch abgeleiteter Physiologie (quantitatives Flussverhältnis) identifizierte. Messungen.

„Die Idee der Studie bestand darin, die flussbegrenzende Läsion zu behandeln, da wir bei älteren Patienten über eine große Datenmenge verfügen, die zeigt, dass periprozedurale Komplikationen häufiger auftreten und einen größeren Einfluss auf die Prognose haben“, sagte er. Im Versuch führten 50 % der nicht ursächlichen Läsionen, die der Bediener als visuell wichtig und für eine Behandlung geeignet erachtete, zu einer negativen physiologischen Beurteilung.

„Wir können also nicht sagen, dass das Ergebnis das gleiche gewesen wäre, wenn wir eine auf Angiographie basierende ‚Augeballing‘-PCI verwendet hätten, weil wir Patienten in 50 % der Gefäße oder mehr überbehandelt hätten, und wahrscheinlich das Signal, das wir von der Sicherheit sehen.“ hier … Ich kann nicht sagen, dass dies auch bei einer angiographisch abgeleiteten PCI der Fall gewesen wäre“, fügte er hinzu.

Mehta verwies auf die große, laufende COMPLETE-2-Studie zur physiologisch gesteuerten versus angiographisch gesteuerten Revaskularisierung, um diese Frage zu beantworten. „Die intrakoronare Bildgebung könnte eine wichtige Rolle bei der Identifizierung von Patienten mit diesen Hochrisikoläsionen spielen, die möglicherweise eher von einer Revaskularisierung profitieren“, schrieb er.