Hiltzik: Ein seltener Sieg für Patienten im Gesundheitswesen

Manche Unternehmen verdienen Mitgefühl, wenn sie in die Pleite gehen. Dann gibt es Envision.

Das Unternehmen aus Tennessee florierte als Anbieter von medizinischem Personal für Krankenhäuser im ganzen Land. Es konzentrierte sich aus einem einfachen Grund auf Notärzte, Anästhesisten und Radiologen: Ihre Patienten hatten normalerweise keine Möglichkeit, zwischen diesen Ärzten zu wählen, wenn sie Pflege brauchten.

Da die Patienten in der Notaufnahme darauf warteten, untersucht zu werden, oder bereits auf dem Operationstisch lagen, konnten sie nicht fragen, ob der Arzt zum Netzwerk ihrer Versicherung gehörte.

Sie wissen möglicherweise nicht einmal, dass sie von Ärzten außerhalb des Netzwerks untersucht wurden, bis sie eine Rechnung für ihre Dienste erhalten – eine Überraschungsrechnung über Hunderte oder sogar Tausende von Dollar.

„Das Geheimnis von Envision bestand darin, Menschen in Notfällen medizinische Schulden aufzubürden“, sagt Eileen Appelbaum, Co-Direktorin des Center for Economic and Policy Research, einer gemeinnützigen Washingtoner Denkfabrik. „Das war lediglich eine Ausnutzung der Menschen in ihrer verwundbarsten Zeit.“

Envision ist ein Beispiel für den destruktiven Einbruch des Profitmotivs – eigentlich des Profitstrebens – in das amerikanische Gesundheitswesen.

Die Ärzte selbst sind nicht das Problem – sie werden selbst durch den finanziellen Druck benachteiligt, der von gewinnorientierten Unternehmen ausgeübt wird, die oft von ihnen verlangen, mehr Patienten pro Tag zu behandeln und ohne die beste Ausrüstung zu arbeiten.

Die Überraschungsabrechnung – manchmal auch als „Balance Billing“ bekannt – von Envision und anderen Unternehmen dieser Art löste in der Öffentlichkeit so große Empörung aus, dass der Kongress schließlich dazu bewegt wurde, etwas gegen diese Praxis zu unternehmen. Im Jahr 2020 wurde das No Surprises Act erlassen, das am 1. Januar 2022 in Kraft trat.

Envision war nicht der Einzige, der Patienten mit unerwarteten Rechnungen belastete. Ein anderes Personalvermittlungsunternehmen, TeamHealth, kämpft ebenfalls mit den Auswirkungen des No Surprises Act.

Das Gesetz untersagte Anbietern außerhalb des Netzwerks, die nicht von einem Patienten ausgewählt wurden, dem Patienten mehr als die im Krankenversicherungsplan des Patienten festgelegte Erstattungsgebühr innerhalb des Netzwerks in Rechnung zu stellen. Es verbot den Versicherern, den Anspruch eines Patienten auf Leistungen eines Arztes außerhalb des Krankenversicherungsnetzes direkt abzulehnen.

Bundesbeamte schätzten, dass das Gesetz für etwa 10 Millionen unerwartete Rechnungen pro Jahr gelten würde. In dieser Zahl waren die Begünstigten einer anderen Bestimmung nicht enthalten, die die sehr schäbige Praxis einiger großer Versicherer verbot, einen Anspruch auf eine Notaufnahme abzulehnen, weil sich der Zustand eines Patienten nicht als echter Notfall herausstellte.

Der „No Surprises Act“ hat ein erhebliches Loch in die Gewinn- und Verlustrechnung von Envision gerissen – Teil eines „peitschenden Ansturms von Hindernissen und Komplikationen“, mit denen das Management des Unternehmens konfrontiert war, heißt es in der Insolvenzanmeldung.

Zu den weiteren Elementen des „Angriffs“, den das Unternehmen anführte, gehörte die COVID-Pandemie, die die nicht notfallbedingten Krankenhausbesuche um bis zu 70 % reduzierte, weil Patienten geplante Operationen verschoben hatten; eine Erhöhung der Gehälter für Fachkräfte, da die Pandemie ältere Kliniker dazu veranlasste, in den Ruhestand zu gehen; und eine Gegenreaktion bei der Abrechnung durch seinen größten Kostenträger, die UnitedHealth Group.

Envision, das Personal für mehr als 500 Einrichtungen in 45 Bundesstaaten bereitstellt, gab in seinem Insolvenzantrag an, dass die Pandemie das Unternehmen rund 795 Millionen US-Dollar an Betriebseinnahmen gekostet habe (technisch gesehen Gewinne vor Zinsen, Steuern und Abschreibungen oder EBITDA).) in den Jahren 2020 und 2021.

Der „einzigartig aggressive“ Vorstoß von UnitedHealth bei Erstattungen, so Envision, habe das Unternehmen in den letzten fünf Jahren mehr als 400 Millionen US-Dollar an EBITDA gekostet. Envision sagt, dass UnitedHealth, wenn es lediglich die von Envision angeblich geschuldeten Beträge bezahlt hätte, keinen Insolvenzantrag hätte stellen müssen. Insgesamt stieg das EBITDA des Unternehmens von etwa 1 Milliarde US-Dollar vor der Pandemie auf etwa 250 Millionen US-Dollar im letzten Jahr.

Auf jeden Fall war der No Surprises Act der Faktor, der das Geschäftsmodell von Envision unter die Wasserlinie brachte.

Es lohnt sich also, einen genaueren Blick darauf zu werfen, was dieses Unternehmen und sein Eigentümer, das Private-Equity-Unternehmen Kohlberg Kravis Roberts & Co., vorhaben und warum wir die bescheidene Veränderung im amerikanischen Gesundheitssystem feiern sollten, die durch das Gesetz. (TeamHealth gehört einer anderen Private-Equity-Firma, Blackstone.)

Private-Equity-Firmen erwerben Unternehmen in der Regel durch Leveraged Buyouts, bei denen die Übernahme größtenteils durch Kredite finanziert wird, die aus den Einnahmen des erworbenen Unternehmens zurückgezahlt werden. Im Allgemeinen besteht ihr Ziel darin, durch den Verkauf des Unternehmens oder einen Börsengang innerhalb von etwa fünf Jahren einen Erlös zu erzielen.

Die Firmen zeigten erstmals in den 1990er Jahren Interesse an Gesundheitsunternehmen und konzentrierten sich zunächst auf Pflegeheime und Krankenhäuser aufgrund ihrer zuverlässigen Cashflows, wie eine Studie der Brookings Institution im Jahr 2021 darlegte. Bis 2010 waren die Private-Equity-Firmen auf Notfallkliniken umgestiegen, Rettungsdienste sowie Notaufnahmen und Krankenhausdienste wie Anästhesiologie und Radiologie, „die überraschende Abrechnungen außerhalb des Netzwerks nutzen könnten“, stellte Brookings fest.

Laut einer Studie der Yale University aus dem Jahr 2018, die die Gesetzgebungsbewegung im Kongress stark beeinflusste, war es nicht ungewöhnlich, dass Notärzte ihren Netzwerkvertrag mit Versicherern beendeten. Im Durchschnitt, so berichteten die Yale-Forscher, berechneten Ärzte außerhalb des Netzwerks mehr als das Doppelte der üblichen Versicherungserstattungen innerhalb des Netzwerks und mehr als das Sechsfache der Standarderstattungen von Medicare.

Die Studie zeigte tatsächlich den Finger auf die Personalvermittlungsfirmen für Ärzte, Envision (damals bekannt als EmHealth) und TeamHealth. „Beide Unternehmen profitieren von der Tatsache, dass Patienten nicht um die Arbeit von Ärzten außerhalb des Netzwerks in Krankenhäusern innerhalb des Netzwerks herumkommen können.“ Die steigenden Anklagen, so schrieben die Forscher, „untergraben das Funktionieren der Arbeitsmärkte im Gesundheitswesen, setzen Patienten einem erheblichen finanziellen Risiko aus und verringern die soziale Wohlfahrt.“

„Diese höheren Zahlungsraten“, die von Ärzten außerhalb des Netzwerks erhoben werden, sind laut der Yale-Studie „nicht auf Angebot oder Nachfrage zurückzuführen, sondern vielmehr auf die Fähigkeit, den Patienten zu ‚überfallen‘.“ Die Praxis erhöhte allgemein die Kosten für die Gesundheitsversorgung.

Die Yale-Forscher erwähnten beiläufig einen weiteren Akteur in diesem Prozess: die Krankenversicherungsbranche, die ein Interesse daran hat, den Anbietern so wenig wie möglich zu zahlen. (UnitedHealth stellte den Forschern tatsächlich die Daten zur Verfügung, die sie für ihre Studie verwendeten, was zu Vorwürfen führte, dass die Studie den Standpunkt der Krankenkassen befürworte; die Forscher sagten, UnitedHealth habe keinen Einfluss auf ihre Ergebnisse.)

Die Versicherer reagierten auf die Gebühren von Ärzten außerhalb des Versorgungsnetzes, indem sie nur einen Teil ihrer Rechnungen bezahlten. Dies veranlasste die Ärzte, den Restbetrag durch eine Rechnung an die Patienten zu begleichen. Der überraschende Abrechnungsskandal war geboren.

Envision gibt an, im Jahr 2020 damit begonnen zu haben, Überraschungs- oder Restabrechnungen auslaufen zu lassen, noch bevor der No Surprises Act verabschiedet und unterzeichnet wurde – obwohl die Maßnahmen des Kongresses gegen diese Praxis schon lange vorher in der Schwebe waren.

Das eigentliche Problem bestehe darin, dass die Vorschriften zur Umsetzung des Gesetzes den Krankenversicherern bei der Festlegung der Erstattungen die Kontrolle überlassen hätten. Anbieterfirmen müssen sich an ein Schiedsverfahren wenden, um ihre Differenzen beizulegen. Dies hat jedoch zu einem Stau an Schiedsverfahren und einer Ansammlung unbezahlter Forderungen geführt.

Private-Equity-Investoren hatten schon lange ein Auge auf Envision geworfen, das 1992 gegründet wurde. Das Unternehmen schwankte zwischen privatem und öffentlichem Besitz, als eine Reihe von Investoren versuchten, Gewinne daraus zu erpressen.

Der Prozess begann im Jahr 2005, als Onyx Capital das Unternehmen durch einen Leveraged Buyout erwarb und es im selben Jahr an die Börse brachte. Die Investmentfirma Clayton, Dubilier & Rice erwarb es 2011 für 3,2 Milliarden US-Dollar und führte zwei Jahre später einen Börsengang durch.

Bald darauf fusionierte EmHealth mit Amsurg, einem Ärztepersonaldienst für ambulante chirurgische Zentren – also solche, die nicht mit Krankenhäusern verbunden sind. Das Ergebnis war Envision, das zum größten Personalvermittlungsunternehmen für Ärzte im Land wurde.

Kohlberg Kravis Roberts betrat die Bühne im Jahr 2018 mit einem Leveraged Buyout in Höhe von 9,9 Milliarden US-Dollar, in den das Unternehmen und seine Partner 3,5 Milliarden US-Dollar investierten. Dieser Anteil wurde durch den Konkurs vernichtet, der auf langwierige und äußerst komplexe Verhandlungen mit Gläubigern, zu denen auch das in Newport Beach ansässige Unternehmen Pimco gehörte, folgte.

Die geplante Insolvenz wird es sowohl Amsurg als auch Envision ermöglichen, weiterhin im Eigentum ihrer Gläubiger zu operieren, die das Unternehmen übernehmen werden, sobald letztere im Herbst aus der Insolvenz hervorgehen. Zu den neuen Eigentümern wird Blackstone gehören, wodurch das große Private-Equity-Unternehmen bei den beiden größten Personalvermittlungsunternehmen Envision und TeamHealth Fuß fassen kann.

Der No Surprises Act hat wenig dazu beigetragen, die Funktionsstörung des amerikanischen Gesundheitswesens zu beheben. Wenn überhaupt, unterstrich es den Wahnsinn eines Systems, das Anbieter und Kostenträger in einen nie endenden Konflikt darüber verwickelt, wer wem was und für welche Leistungen schuldet.

Envision und UnitedHealth führten diesen Krieg jahrelang. Die beiden Parteien ließen ihren letzten Netzwerkvertrag im Januar 2021 auslaufen, danach beschimpften sie sich weiterhin über Rückerstattungen, bis sie sich im vergangenen September gegenseitig mit Klagen bedienten.

Envision sagt, dass UnitedHealth seine Erstattungen seit Vertragsablauf konsequent niedrig gehalten hat – tatsächlich heißt es, dass Envision den Vertrag auslaufen ließ, weil es UnitedHealths „skrupelloses Erstattungsangebot nach dem Motto „Nehmen Sie es oder lassen Sie es“ nicht akzeptierte.

Der Versicherer wiederum sagt, Envision habe seine Erstattungsansprüche „systematisch“ hochgestuft. Der Vorwurf lautet, dass Envision Ansprüche auf aufwändigere Patientenbehandlungen gestellt hat – die höhere Erstattungen rechtfertigen – als die Patienten in der Notaufnahme benötigten oder erhielten.

(Envision gewann im März einen Schiedsspruch in Höhe von 91 Millionen US-Dollar von UnitedHealth, aber dieser Streit betraf Rückerstattungen, die in den Jahren 2017 und 2018 geschuldet wurden, während der Netzwerkvertrag der Unternehmen in Kraft war.)

Es ist verlockend, in beiden Häusern eine Pest auszurufen, um „Romeo und Julia“ zu zitieren, aber das Problem ist systemischer Natur. Es beruht auf „der Spannung zwischen der Gewinnmaximierung durch Unternehmen, die Gesundheitsdienstleister besitzen, und der bestmöglichen Versorgung der Patienten, zu deren Bereitstellung die Anbieter verpflichtet sind“, hat Appelbaum beobachtet.

Mit dem „No Surprises Act“ wurde ein Symptom dieser Spannungen angegangen: die Praxis, unvorsichtige Patienten mit unerwarteten Rechnungen zu belasten. Aber es hat keinen Finger auf die zugrunde liegende Krankheit gelegt. Amerikaner geben deutlich mehr für medizinische Versorgung aus als Einwohner jedes anderen entwickelten Landes und haben schlechtere Gesundheitsergebnisse.

Ein Grund dafür ist das endlose, kostspielige Geschwafel zwischen Zwischenhändlern wie Envision und UnitedHealth, um sicherzustellen, dass sie ihren Anteil an den im System herumschwirrenden Geldern abbekommen. Jeder Bereich der Gesundheitsbranche gibt außerdem viel Geld für Lobbyisten in Washington aus, um sicherzustellen, dass sie nicht aus der Partei ausgeschlossen werden.

Wer hat keine Lobbyisten? Die Patienten. Der „No Surprises Act“ ist einer der wenigen Siege, die sie jemals in diesem Kampf errungen haben, und sie sollten nicht damit rechnen, noch mehr zu sehen.