Ein Unternehmen aus Maryland, das das landesweit größte unabhängige Netzwerk medizinischer Grundversorgungspraxen beaufsichtigt, sieht sich mit einer Whistleblower-Klage konfrontiert, in der behauptet wird, es habe Medicare um Millionen von Dollar betrogen, indem es eine Abrechnungssoftware eingesetzt habe, die „manipuliert“ sei, um Patienten kränker erscheinen zu lassen, als sie tatsächlich seien.
In der Zivilklage wird behauptet, dass Aledade, Inc., Abrechnungs-Apps und andere Software und Anleitungen, die Ärzten zur Verfügung gestellt werden, ihre Einnahmen unzulässig steigerten, indem sie überhöhte medizinische Diagnosen in die elektronischen Krankenakten der Patienten einfügten.
„Aledade hat alles getan, was nötig war, um die Patienten kränker aussehen zu lassen, als sie waren“, heißt es in der Klage.
In der Klage wird beispielsweise behauptet, Aledade habe Angstzustände mit Depressionen „verschmolzen“, was zu einer Erhöhung der Zahlungen um 3.300 US-Dollar pro Jahr und Patient führen könnte. Und Aledade kam zu dem Schluss, dass Patienten über 65 Jahre, die angaben, mehr als ein Getränk pro Tag zu sich zu nehmen, Substanzprobleme hatten, was zu zusätzlichen Einnahmen von 3680 US-Dollar pro Patient führen könnte, heißt es in der Klage.
Der Whistleblower-Fall wurde 2021 von Khushwinder Singh beim Bundesgericht in Seattle eingereicht, blieb aber bis Januar dieses Jahres unter Verschluss. Singh, von Januar 2021 bis Mai 2021 „leitender medizinischer Direktor für Risiko- und Wellnessprodukte“ bei Aledade, behauptet, das Unternehmen habe ihn entlassen, nachdem er Einwände gegen dessen „betrügerisches Verhalten“ erhoben hatte, heißt es in der Klage. Er lehnte es ab, sich zu der Klage zu äußern.
Der Fall ist anhängig und Aledade hat noch keine rechtliche Antwort vor Gericht eingereicht. Julie Bataille, Aledades leitende Vizepräsidentin für Kommunikation, bestritt die Vorwürfe und sagte in einem Interview, dass „der ganze Fall völlig unbegründet und unbegründet ist“.
Aledade hat seinen Sitz in Bethesda, Maryland, und hilft bei der Leitung unabhängiger Kliniken und Arztpraxen für die Grundversorgung in mehr als 40 Bundesstaaten, die rund 2 Millionen Menschen versorgen.
Aledade ist eine von Hunderten Gruppen, die als Accountable-Care-Organisationen bekannt sind. ACOs genießen starke Unterstützung von Bundesgesundheitsbehörden, die hoffen, dass sie die Gesundheit der Menschen gewährleisten und messbare Kosteneinsparungen erzielen können.
Aledade wurde 2014 von Farzad Mostashari, einem ehemaligen Chef für Gesundheitsinformationstechnologie in der Obama-Regierung, mitbegründet und hat weitere ehemalige Gesundheitspersönlichkeiten der Regierung in seine Reihen aufgenommen. Im Juni 2023 ernannte Präsident Joe Biden Mandy Cohen, damals Executive Vice President bei Aledade, zur Leiterin der Centers for Disease Control and Prevention in Atlanta.
Aledade ist durch Risikokapitalfinanzierungen in Höhe von Hunderten Millionen Dollar schnell gewachsen und wurde im Jahr 2023 auf 3,5 Milliarden Dollar geschätzt.
Mostashari, der Vorstandsvorsitzende von Aledade, lehnte ein offizielles Interview ab.
„Da es sich um eine aktive Rechtsangelegenheit handelt, werden wir in der Beschwerde nicht auf einzelne Vorwürfe reagieren“, sagte Aledade in einer Erklärung gegenüber KFF-Gesundheitsnachrichten. „Wir konzentrieren uns weiterhin auf unsere oberste Priorität, gemeinsam mit unseren Partnerärzten eine qualitativ hochwertige, wertorientierte Versorgung zu bieten, und werden uns bei Bedarf vor Gericht energisch verteidigen.“
In der Klage werden außerdem 19 unabhängige Arztpraxen als Beklagte genannt, viele davon in Kleinstädten in Delaware, Kansas, Louisiana, North Carolina, Pennsylvania und West Virginia. Der Klageschrift zufolge nutzten die Ärzte wissentlich die Aledade-Software, um illegale Abrechnungen auszulösen, eine Praxis, die in der Medizinbranche als „Upcoding“ bekannt ist. Keiner hat eine Antwort vor Gericht eingereicht.
In mehr als zwei Dutzend Whistleblower-Klagen, von denen einige mehr als ein Jahrzehnt zurückliegen, wird Medicare-Gesundheitsplänen vorgeworfen, sie würden die Regierung überfordern, indem sie medizinische Bedingungen in Rechnung stellen, die nicht durch die Krankenakten der Patienten belegt sind. Diese Fälle führten zu Strafen in Höhe von Hunderten Millionen Dollar. Im September 2023 erklärte sich Cigna beispielsweise bereit, 37 Millionen US-Dollar zu zahlen, um einen solchen Fall beizulegen.
Aber die gegen Aledade eingereichte Whistleblower-Klage scheint die erste zu sein, die Upcoding bei verantwortlichen Pflegeorganisationen vorwirft, die einen Teil ihrer Mission darin beschreiben, verschwenderische Ausgaben zu verhindern. ACOs wie Aledade machten kürzlich Schlagzeilen, weil sie beispielsweise bei der Aufdeckung eines angeblich massiven Medicare-Betrugs im Zusammenhang mit Harnkathetern halfen.
Die „Soße“ finden
Singhs Klage richtet sich gegen Aledades Einsatz von Codierungssoftware und Beratung für Arztpraxen, die sich seinem Netzwerk angeschlossen haben. Einige Ärzte behandelten Patienten mit Standard-Medicare über die ACO-Netzwerke, während andere sich um Senioren kümmerten, die an Medicare Advantage-Plänen teilnahmen, heißt es in der Klage.
Medicare Advantage ist eine privat geführte Alternative zu Standard-Medicare, die sich immer größerer Beliebtheit erfreut und mittlerweile mehr als 30 Millionen Menschen versorgt. Aledade hat versucht, seine Dienstleistungen auf Medicare Advantage-Registrierte auszudehnen.
In der Klage wird behauptet, Aledade habe Ärzte dazu ermutigt, verdächtige medizinische Diagnosen zu bearbeiten, für die zusätzliches Geld gezahlt wurde. Aledade nannte es das Finden der „Soße, die im … sitzt“. [patient’s] Diagramm“, heißt es in der Klageschrift.
Das Unternehmen „wies“ Anbieter an, Diabetes mit Komplikationen zu diagnostizieren, „selbst wenn der Diabetes des Patienten unter Kontrolle war oder der komplizierende Faktor nicht mehr vorlag“, heißt es in der Klage.
Der Klage zufolge stellten einige Arztpraxen in Delaware, North Carolina und West Virginia den überhöhten Code für mehr als 90 % ihrer Medicare Advantage-Patienten mit Diabetes in Rechnung.
In der Klage wird außerdem behauptet, dass Aledade die Software „manipuliert“ habe, um die Diagnose „Übergewicht“ in „krankhafte Fettleibigkeit“ umzuwandeln, wodurch pro Patient etwa 2.500 US-Dollar mehr bezahlt werden könnten. Einige Anbieter kodierten der Klage zufolge krankhafte Fettleibigkeit bei Patienten mit traditioneller Medicare-Behandlung auf das Zehnfache des Landesdurchschnitts.
„Diese betrügerische Codierungsanleitung war als ‚Aledade-Evangelium‘ bekannt“, heißt es in der Klage, und die Folge davon „zahlte Dividenden in Form von Umsatzsteigerungen in Millionenhöhe.“
Diese Taktik habe das klinische Urteil der Ärzte „an sich gerissen“, heißt es in der Klage.
„Keine Diagnose bleibt zurück“
In seiner Stellungnahme zu KFF-GesundheitsnachrichtenAledade sagte, seine Software biete Ärzten eine Reihe von Daten und Anleitungen, die ihnen bei der Beurteilung und Behandlung von Patienten helfen.
„Die unabhängigen Ärzte von Aledade bleiben allein für alle medizinischen Entscheidungen ihrer Patienten verantwortlich“, heißt es in der Erklärung.
Das Unternehmen sagte, es werde sich „weiterhin für Änderungen einsetzen, um den Risikoanpassungsprozess von Medicare zu verbessern, um die Genauigkeit zu fördern und gleichzeitig unnötigen Verwaltungsaufwand zu reduzieren.“
In einer Nachricht an Mitarbeiter und Partnerpraxen vom 29. Februar wies Mostashari darauf hin, dass das Justizministerium es abgelehnt habe, den Fall des False Claims Act zu übernehmen.
„Wir haben kürzlich erfahren, dass die Bundesregierung es abgelehnt hat, sich dem Fall anzuschließen US ex rel. Khushwinder Singh v. Aledade, Inc., et al. Das sind gute Nachrichten und eine Entscheidung, die wir angesichts der unbegründeten Anschuldigungen über unzulässige Codierungspraktiken und ungerechtfertigte Kündigungen, die ein ehemaliger Aledade-Mitarbeiter vor drei Jahren vorgebracht hat, voll und ganz begrüßen. „Wir wissen noch nicht, wie sich die gesamte Rechtslage entwickeln wird, werden uns aber bei Bedarf vor Gericht energisch verteidigen“, heißt es in der Erklärung.
Das Justizministerium teilte dem Gericht in Seattle am 9. Januar mit, dass es „zum jetzigen Zeitpunkt“ nicht in den Fall eingreifen werde, was laut Gerichtsakten zu einer Anordnung zur Entsiegelung des Falles führte. Nach dem Gesetz über falsche Behauptungen können Whistleblower den Fall selbstständig weiterverfolgen. Das Justizministerium gibt keinen Grund für die Ablehnung eines Falles an, hat jedoch in anderen Gerichtsverfahren erklärt, dass dies keinen Einfluss auf die Begründetheit habe.
Singh argumentiert in seiner Beschwerde, dass bei jährlichen „Wellnessbesuchen“ viele „nicht unterstützte“ Diagnosecodes hinzugefügt wurden und dass diese nicht dazu führten, dass die Patienten zusätzliche medizinische Versorgung erhielten.
Laut der Klage unterhielt Aledade Slack-Kanäle, in denen Ärzte die finanziellen Anreize für das Hinzufügen höher bezahlter Diagnosecodes diskutieren konnten.
Das Unternehmen habe im Rahmen einer Initiative mit dem Titel „Keine Diagnose zurückgelassen“ auch genau beobachtet, wie Ärzte kodierten, heißt es in der Klage.
