Als Paula Chestnut letztes Jahr eine Hüftoperation benötigte, wurden bei einer präoperativen Röntgenaufnahme Unregelmäßigkeiten in ihrer Brust festgestellt.
Als 40-jähriger Raucher war Chestnut einem hohen Risiko für Lungenkrebs ausgesetzt. Ein Spezialist in Los Angeles empfahl dem 67-Jährigen, sich einer MRT zu unterziehen, einem hochauflösenden Bild, das helfen könnte, die Krankheit zu erkennen.
Aber ihr MRT-Termin wurde immer wieder abgesagt, sagte Chestnuts Sohn Jaron Roux gegenüber KHN. Erstens war es im falschen Krankenhaus geplant. Als nächstes war der Anbieter nicht verfügbar. Die ultimative Hürde, mit der sie konfrontiert war, sagte Roux, kam, als Chestnuts Krankenversicherer die MRT für medizinisch unnötig hielt und den Besuch nicht genehmigen würde.
„Mindestens vier- oder fünfmal rief sie mich hysterisch an“, sagte Roux.
Monate später wurde Chestnut mit Atemnot in die Notaufnahme gebracht. Ein Tumor in ihrer Brust war so groß geworden, dass er gegen ihre Luftröhre drückte. Die Ärzte begannen mit einer Chemotherapie, aber es war zu spät. Trotz Behandlung starb sie innerhalb von sechs Wochen nach ihrer Aufnahme im Krankenhaus.
Obwohl Roux die Krankenversicherung nicht vollständig für den Tod seiner Mutter verantwortlich macht, „war es ein Faktor“, sagte er. „Das schränkte ihre Möglichkeiten ein.“
Wenige Dinge am amerikanischen Gesundheitssystem machen Patienten und Ärzte wütender als die vorherige Genehmigung, ein gängiges Instrument, dessen Einsatz von Versicherern in den letzten Jahren explodiert ist.
Die Vorabgenehmigung oder Vorzertifizierung wurde vor Jahrzehnten entwickelt, um Ärzte daran zu hindern, teure Tests oder Verfahren anzuordnen, die nicht indiziert oder erforderlich sind, um eine kostengünstige Versorgung zu gewährleisten.
Ursprünglich auf die kostspieligsten Arten der Versorgung wie Krebsbehandlungen ausgerichtet, verlangen Versicherer heute häufig eine vorherige Genehmigung für viele alltägliche medizinische Begegnungen, einschließlich grundlegender Bildgebung und Nachfüllungen von Rezepten. In einer Umfrage der American Medical Association aus dem Jahr 2021 gaben 40 % der Ärzte an, dass sie Mitarbeiter haben, die ausschließlich nach vorheriger Genehmigung arbeiten.
Anstatt eine Schutzplanke gegen nutzlose, teure Behandlungen zu bieten, verhindert die Vorabgenehmigung heute, dass Patienten die lebenswichtige Versorgung erhalten, die sie benötigen, sagen Forscher und Ärzte.
„Das vorherige Genehmigungssystem sollte in Arztpraxen vollständig abgeschafft werden“, sagte Dr. Shikha Jain, Hämatologe und Onkologe aus Chicago. „Es ist wirklich verheerend, diese unnötigen Verzögerungen.“
Im Dezember schlug die Bundesregierung mehrere Änderungen vor, die Gesundheitspläne, darunter Medicaid, Medicare Advantage und die Marktplatzpläne des Affordable Care Act des Bundes, dazu zwingen würden, vorherige Genehmigungsentscheidungen zu beschleunigen und mehr Informationen über die Gründe für Ablehnungen bereitzustellen. Ab 2026 würde es Pläne erfordern, auf eine standardmäßige vorherige Genehmigungsanfrage innerhalb von sieben Tagen zu antworten, in der Regel statt der derzeitigen 14, und innerhalb von 72 Stunden für dringende Anfragen. Die vorgeschlagene Regel sollte bis zum 13. März öffentlich kommentiert werden.
Obwohl Gruppen wie AHIP, eine Industriehandelsgruppe, die früher America’s Health Insurance Plans hieß, und die American Medical Association, die mehr als 250.000 Ärzte in den Vereinigten Staaten vertritt, ihre Unterstützung für die vorgeschlagenen Änderungen zum Ausdruck gebracht haben, glauben einige Ärzte, dass sie nicht weit gehen genug.
„Sieben Tage sind immer noch viel zu lang“, sagte Dr. Julie Kanter, eine Hämatologin in Birmingham, Alabama, deren Sichelzellenpatienten die Behandlung nicht verzögern können, wenn sie mit Anzeichen eines Schlaganfalls im Krankenhaus ankommen. „Wir müssen sehr schnell handeln. Wir müssen Entscheidungen treffen.“
Inzwischen haben einige Staaten eigene Gesetze erlassen, die den Prozess regeln. In Oregon zum Beispiel müssen Krankenversicherer innerhalb von zwei Werktagen auf vorherige Genehmigungsanfragen antworten, die kein Notfall sind. In Michigan müssen Versicherer jährliche Vorabgenehmigungsdaten melden, einschließlich der Anzahl abgelehnter Anträge und eingegangener Einsprüche. Andere Staaten haben ähnliche Gesetze verabschiedet oder erwägen ähnliche Gesetze, während Versicherer vielerorts regelmäßig vier bis sechs Wochen für nicht dringende Einsprüche benötigen.
Das Warten auf die Genehmigung der Krankenkassen hat Konsequenzen für die Patienten, zeigen verschiedene Studien. Es hat zu Verzögerungen bei der Krebsbehandlung in Pennsylvania geführt, bedeutete, dass kranke Kinder in Colorado mit größerer Wahrscheinlichkeit ins Krankenhaus eingeliefert wurden, und verhinderte, dass Patienten mit niedrigem Einkommen im ganzen Land eine Behandlung für Opioidabhängigkeit erhielten.
In einigen Fällen wurde die Versorgung verweigert und nie erhalten. In anderen Fällen erwies sich die vorherige Genehmigung als wirksame, aber indirekte Abschreckung, da nur wenige Patienten die Kraft, Zeit oder Ressourcen haben, um einen labyrinthischen Prozess von Ablehnungen und Einsprüchen zu bewältigen. Sie gaben einfach auf, weil der Kampf gegen Ablehnungen oft erfordert, dass Patienten Stunden am Telefon und am Computer verbringen, um mehrere Formulare einzureichen.
Erin Conlisk, eine Sozialwissenschaftlerin an der University of California-Riverside, schätzte, dass sie im vergangenen Sommer Dutzende von Stunden damit verbracht hat, eine vorherige Genehmigung für eine 6-Meilen-Hin- und Rückfahrt mit dem Krankenwagen zu erhalten, um ihre Mutter in eine Klinik in San Diego zu bringen.
Ihre 81-jährige Mutter leidet an rheumatoider Arthritis und hatte Probleme, ohne Hilfe aufrecht zu sitzen, zu gehen oder zu stehen, nachdem sie sich letztes Jahr eine Sehne im Becken verletzt hatte.
Conlisk hielt den Fall ihrer Mutter für eindeutig, zumal sie einige Wochen zuvor erfolgreich einen Krankentransport in dieselbe Klinik geplant hatten. Aber der Krankenwagen tauchte nicht an dem Tag auf, an dem Conlisk es angekündigt hatte. Niemand teilte ihnen mit, dass die Fahrt nicht vorautorisiert worden war.
Die Zeit, die es braucht, um mit einer vorherigen Genehmigungsanfrage zu jonglieren, kann auch Rassenunterschiede aufrechterhalten und diejenigen mit schlechter bezahlten Stundenjobs unverhältnismäßig stark beeinträchtigen, sagte Dr. Kathleen McManus, Ärztin und Wissenschaftlerin an der University of Virginia.
„Wenn Leute nach einem Beispiel für strukturellen Rassismus in der Medizin fragen, gebe ich ihnen dieses“, sagte McManus. „Es ist in das System eingebrannt.“
Untersuchungen, die McManus und ihre Kollegen im Jahr 2020 veröffentlichten, ergaben, dass für die Versicherungspläne des Affordable Care Act-Marktplatzes im Süden 16-mal häufiger eine vorherige Genehmigung für HIV-Präventionsmedikamente erforderlich war als im Nordosten. Der Grund für diese regionalen Unterschiede ist unbekannt. Aber sie sagte, weil mehr als die Hälfte der schwarzen Bevölkerung des Landes im Süden lebt, wären sie die Patienten, die mit größerer Wahrscheinlichkeit mit dieser Barriere konfrontiert sind.
Viele der abgelehnten Anträge werden nach Angaben der Bundesregierung rückgängig gemacht, wenn ein Patient Berufung einlegt. Neue Daten zu Medicare Advantage-Plänen ergaben laut KFF, dass 82 % der Einsprüche dazu führten, dass die anfängliche Verweigerung der vorherigen Genehmigung vollständig oder teilweise aufgehoben wurde.
Es sind nicht nur die Patienten, die von dem Prozess verwirrt und frustriert sind. Die Ärzte sagten, dass sie das System kompliziert und zeitaufwändig finden und das Gefühl haben, dass ihr Fachwissen herausgefordert wird.
„Ich verliere Stunden an Zeit, in denen ich mich wirklich nicht streiten muss … mit jemandem, der nicht einmal wirklich weiß, wovon ich spreche“, sagte Kanter, der Hämatologe in Birmingham. „Die Menschen, die diese Entscheidungen treffen, kommen selten aus Ihrem medizinischen Fachgebiet.“
Gelegentlich, sagte sie, sei es effizienter, Patienten in die Notaufnahme zu schicken, als mit ihrer Versicherung zu verhandeln, um Bildgebung oder Tests vorab zu genehmigen. Aber die Notfallversorgung kostet sowohl den Versicherer als auch den Patienten mehr.
“Es ist ein schreckliches System”, sagte sie.
Eine KFF-Analyse der Schadensdaten aus dem Jahr 2021 ergab, dass 9 % aller Ablehnungen von Affordable Care Act-Plänen im Netzwerk auf der Bundesbörse healthcare.gov auf das Fehlen einer vorherigen Genehmigung oder Überweisung zurückzuführen waren, aber einige Unternehmen bestreiten eher a Anspruch aus diesen Gründen als andere. In Texas ergab die Analyse beispielsweise, dass 22 % aller Ablehnungen von Blue Cross und Blue Shield of Texas und 24 % aller Ablehnungen von Celtic Insurance Co. auf fehlender vorheriger Genehmigung beruhten.
Angesichts der Prüfung überarbeiten einige Versicherer ihre Richtlinien zur vorherigen Genehmigung. UnitedHealthcare hat die Zahl der Vorabgenehmigungen in den letzten Jahren halbiert, indem die Notwendigkeit für Patienten beseitigt wurde, eine Genehmigung für einige diagnostische Verfahren wie MRTs und CT-Scans einzuholen, sagte Unternehmenssprecherin Heather Soules. Krankenversicherer haben auch die Technologie der künstlichen Intelligenz eingeführt, um frühere Genehmigungsentscheidungen zu beschleunigen.
Inzwischen haben die meisten Patienten keine Möglichkeit, den belastenden Prozess zu vermeiden, der zu einem bestimmenden Merkmal der amerikanischen Gesundheitsversorgung geworden ist. Aber selbst diejenigen, die die Zeit und Energie haben, sich zu wehren, werden möglicherweise nicht das Ergebnis erzielen, das sie sich erhofft haben.
Als der Krankenwagen im Juli nie auftauchte, beschlossen Conlisk und die Pflegekraft ihrer Mutter, die Patientin im Auto der Pflegekraft in die Klinik zu fahren.
„Sie wäre fast aus dem Büro gefallen“, sagte Conlisk, die die Hilfe von fünf Umstehenden brauchte, um ihre Mutter sicher in die Klinik zu bringen.
Als ihre Mutter im September einen Krankenwagen für einen weiteren Termin brauchte, gelobte Conlisk, zwei Wochen lang vor dem Klinikbesuch nur eine Stunde am Tag damit zu verbringen, eine vorherige Genehmigung einzuholen. Ihre Bemühungen blieben erfolglos. Wieder einmal fuhr der Betreuer ihrer Mutter sie selbst in die Klinik.
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