Im April 2021, mitten in der Pandemie, wurde Diya, ein 20-jähriger BDS-Student, in die Schlaganfall-Notfallstation des Sri Chitra Tirunal Institute for Medical Sciences and Technology (SCTIMST) eingeliefert. Nach einem schweren Schlaganfall lag sie im Koma. Sie hatte eine schwere Gehirnschwellung und musste notoperiert werden. Als sie ins Theater gebracht wurde, hätte niemand geglaubt, dass sie zwei Jahre später noch leben würde, um ihre Geschichte zu erzählen.
Am Weltschlaganfalltag stand Diya, jetzt in ihrem dritten BDS-Jahr, vor einem vollbesetzten Publikum bei SCTIMST und sprach über ihren langen und oft frustrierenden Weg der Genesung, die Tiefen der Depression und Verzweiflung, in die sie oft versank, und darüber, dass ihre Lieben es nie schafften Lass sie sich selbst aufgeben. „Diya erlitt nach der COVID-Impfung eine seltene Komplikation: eine Venenthrombose. Dies führte zu einem schweren Schlaganfall. Nach der Operation hatte sie Schwäche in ihren Gliedmaßen, ihre Sprache war beeinträchtigt und es dauerte ein Jahr Rehabilitation, bis sie sich erholte. Sie war jung, hochmotiviert, aber vor allem war ihre Familie bei jedem Schritt an ihrer Seite, was eine vollständige Genesung ermöglichte“, sagte Sylaja PN, Professorin und Leiterin der Neurologie, die das Comprehensive Stroke Care Center am SCTIMST leitet.
Im scharfen Gegensatz dazu liegt weit weg in einer kleinen Hütte hinter einer Reihe kleiner Zweizimmerhäuser vor der Küste von Poovar der 42-jährige Francis. Er war zusammen mit seinen Brüdern und Freunden auf einem Fischerboot auf See, als er einen schweren Schlaganfall erlitt. Bis er an Land gebracht und ins Krankenhaus gebracht wurde, war viel Zeit vergangen. Er wurde über einen Monat lang in der staatlichen medizinischen Hochschule behandelt und entlassen, weil „nichts mehr zu tun war“.
Francis ist auf einer Körperseite gelähmt, seine Sprache ist zusammenhangslos und er ist nun an sein Bett gefesselt. Er verbringt seine Tage allein, weil seine Frau zum Fischverkauf gehen muss, um die fünfköpfige Familie zu ernähren. Abgesehen von den ehrenamtlichen Palliativhelfern, die wöchentlich vorbeikommen, um den Urinkatheter zu wechseln, hat er keinen Kontakt zur Außenwelt. Der einst robuste Fischer ist jetzt ein Sack voller Knochen mit verkümmerten Muskeln. Tränen laufen ihm aus den Augenwinkeln, als die Palliativschwester seine Hand hält und ihn fragt: „Sukhamano ?“ (Bist du gut?)
„Es gibt ein Leben nach einem Schlaganfall. Mit der richtigen Rehabilitationstherapie, familiärer Unterstützung, Motivation und Unterstützung bei der psychischen Gesundheit können sich die meisten Schlaganfallüberlebenden gut erholen und ein nahezu normales Leben führen. Sie können zumindest unabhängig gemacht werden, sodass sie ihren Familien nicht zur Last fallen. Einige sehr motivierte Patienten wie Diya erholen sich vollständig. Aber das Leben und der sozioökonomische Hintergrund jedes Menschen sind unterschiedlich. Es ist traurig, aber das Leben nach einem Schlaganfall von 50–60 % der Schlaganfallüberlebenden im Land stimmt mit dem von Francis überein“, sagte Dr. Sylaja.
Mindestens zwei Drittel der Schlaganfallüberlebenden leiden unter motorischen, sensorischen, visuellen, Schluck-, Sprach-, kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen, die die täglichen Aktivitäten einschränken und die Teilnahme am Familien-, Arbeits- und Sozialleben einschränken können
Laut Literatur reicht der Anteil der Menschen mit Behinderungen fünf Jahre nach einem Schlaganfall von 25 % bei denjenigen, die leichte Schlaganfälle hatten, bis zu etwa 50 % bei denen, die mittelschwere Schlaganfälle hatten, und 80 % bei denen, die schwere Schlaganfälle erlitten hatten. Zehn Jahre nach einem Schlaganfall bleibt etwa die Hälfte der Überlebenden weiterhin behindert.
Ein Schlaganfall ist ein lebensveränderndes Ereignis, und obwohl medizinischen Technologien wie Thrombolyse und Thrombektomie große Aufmerksamkeit gewidmet wird, um die akute Behandlung eines Schlaganfalls zu bewältigen, werden Sekundärpräventionsstrategien und Neurorehabilitationsdienste für Schlaganfallüberlebende weiterhin vernachlässigt, wodurch diese beeinträchtigt werden Menschen zu einer lebenslangen Behinderung
Das Ausmaß der funktionellen Erholung nach einem Schlaganfall ist unterschiedlich und hängt von mehreren Faktoren ab, darunter dem Gesundheitszustand und dem sozioökonomischen Status vor dem Schlaganfall, dem Alter, der Schwere des Schlaganfalls, seiner Lage und Größe, Komorbiditäten sowie der Qualität und Quantität der Rehabilitation nach dem Schlaganfall Ereignis.
Der Weg zur Genesung nach einem Schlaganfall ist ein langer und einsamer Prozess. Eine interdisziplinäre Schlaganfallversorgung (unter Einbeziehung von Physiotherapeuten, Logopäden, Psychologen, Ergotherapeuten) kann die Ergebnisse von Schlaganfallpatienten erheblich verbessern und ihnen eine gute Lebensqualität ermöglichen. Gemeindebasierte Selbsthilfegruppen sind von entscheidender Bedeutung, um den Schlaganfallüberlebenden und seine Familie während des langen Genesungsprozesses zu unterstützen.
Es besteht jedoch im ganzen Land ein großer ungedeckter Bedarf an Rehabilitationseinrichtungen für Schlaganfallüberlebende, da die meisten Patienten ohne einen ordnungsgemäßen Rehabilitationsplan entlassen werden. Das Bewusstsein für die Bedeutung einer kontinuierlichen und konsequenten Rehabilitation nach einem Schlaganfall ist in der breiten Öffentlichkeit gering und die Leistungen stehen meist nur denjenigen zur Verfügung, die über eine gewisse Zahlungsfähigkeit verfügen.
Der aktuelle Bericht der World Stroke Organisation-Lancet Neurology Commission mit dem Titel „Pragmatische Lösungen zur Reduzierung der globalen Belastung durch Schlaganfälle“ hebt hervor, dass für jede der vier Säulen des Schlaganfall-Vierecks – Überwachung, Prävention, Akutversorgung und Rehabilitation – Es sind spezifische Interventionen erforderlich, damit die globale Belastung durch Schlaganfälle gesenkt werden kann, insbesondere in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen.
Die Umsetzung primärer und sekundärer Schlaganfallpräventionsstrategien sowie evidenzbasierter Akutversorgungs- und Rehabilitationsdienste ist das Gebot der Stunde, um die Schlaganfallbelastung zu senken. Allerdings ist das geringe Bewusstsein für Schlaganfälle und seine evidenzbasierte Behandlung bei Gemeinden, medizinischem Fachpersonal und politischen Entscheidungsträgern nur der Anfang des Problems.
Mangelndes Bewusstsein für Schlaganfälle in der Öffentlichkeit und Verzögerungen bei der Überführung des Patienten in ein geeignetes Krankenhaus (mit den Mitteln zur Durchführung einer Thrombolyse) werden oft durch das Fehlen eines geeigneten öffentlichen Notfallreaktionssystems, infrastrukturelle Mängel in staatlichen Krankenhäusern und mangelndes Fachwissen in Krankenhäusern verschärft effiziente und schnelle Triage und Behandlung von Schlaganfallpatienten, Mangel an Neurologen und Radiologen im System, um geeignete Schlaganfallpatienten mit einer Thrombolyse zu versorgen, und vor allem das Fehlen von Standardversorgungspfaden und -protokollen.
Während bis vor Kurzem der Schwerpunkt aller Notfalleingriffe im Zusammenhang mit einem Schlaganfall auf einer gerinnungshemmenden Therapie oder Thrombolyse lag, kam nur ein Bruchteil der Patienten, die innerhalb des kritischen Zeitfensters von 4 bis 6 Stunden ins Krankenhaus kamen, für diese Therapie in Frage. Schlaganfälle aufgrund großer Gefäßverschlüsse oder Blockaden im Gehirn machen bis zu 30 % aller akuten ischämischen Schlaganfälle aus. Diese Schlaganfälle in großen Gefäßen sind für einen erheblichen Anteil der dauerhaften, schlaganfallbedingten Behinderungen verantwortlich.
Neurologen haben ihren Fokus nun auf die mechanische Thrombektomie (MT) zur Behandlung von Schlaganfällen in großen Gefäßen verlagert. Bei der Thrombektomie wird ein Katheter in der Oberschenkelarterie platziert, der die Aorta hinauf und in die Hirnarterien geführt wird, um das Gerinnsel zu entfernen.
Das Verfahren gilt als sicherer und wirksamer und kann Blutgerinnsel bis zu 90 % entfernen, sofern die Patienten (ausgewählte Patienten gemäß den Richtlinien) schnell innerhalb von 24 Stunden behandelt werden. Eine Thrombektomie kann die Rate neurologischer Behinderungen erheblich um 40–60 reduzieren %.
Für eine Thrombektomie ist jedoch ein Katheterlabor erforderlich, und Krankenhäuser, die für die Durchführung einer Thrombolyse ausgestattet sind, können den Patienten nach der Behandlung des Notfalls zur umfassenden Schlaganfallbehandlung an ein Thrombektomiezentrum überweisen.
Indien verfügt über 566 Schlaganfallzentren (primäre und umfassende Schlaganfallzentren), von denen nur 360 über Thrombektomieeinrichtungen verfügen, die meisten davon im privaten Sektor. Selbst nach umfangreichen Aufklärungsprogrammen erkennen weniger als 50 % der Patienten Schlaganfallsignale. Die Thrombolyserate in Indien ist mit weniger als 5 % erbärmlich niedrig und selbst in den USA liegt sie immer noch unter 25 %. Es gibt auch Probleme mit einigen atypischen Erscheinungsformen eines Schlaganfalls, die von Ärzten in der Primärversorgung nicht erkannt werden, was zu verzögerten Überweisungen führt
„Die Unterbringung eines Patienten auf einer Schlaganfallstation, auf der obligatorische Intensivprotokolle zur Prävention von Schlaganfallkomplikationen wie Aspirationspneumonie gelten und ein Team aus Neurologen, Radiologen, interventionellen Radiologen und Krankenschwestern, die in der Schlaganfallbehandlung geschult sind, für eine kontinuierliche Bewertung sorgt, führt zu den besten Ergebnissen für die Patienten.“ Allerdings gibt es im ganzen Land weniger als 300 solcher Schlaganfallstationen und die meisten davon sind im privaten Sektor angesiedelt und für die meisten Patienten unerschwinglich. Solange in staatlichen Krankenhäusern, insbesondere an den staatlichen medizinischen Hochschulen, nicht mehr Schlaganfallstationen mit Einrichtungen zur endovaskulären Thrombektomie eingerichtet werden, können wir nicht hoffen, die Mortalitäts- und Morbiditätsbelastung durch Schlaganfälle zu verringern“, betont Dr. Shylaja.
Kerala, das eine der höchsten Prävalenzraten von Bluthochdruck (44 %) im Land aufweist, ist auch einer der Bundesstaaten, der seit 2018 versucht, die Schlaganfallversorgung zu dezentralisieren, mit lobenswerten Ergebnissen. Der Staat ist der einzige im Land, der in 10 seiner 14 Bezirke über Stroke Units (Thrombolyseeinrichtung mit einem Neurologen) verfügt
SCTIMST fungierte als technischer Berater der Landesregierung für die Ausbildung von Hausärzten in allen Aspekten der akuten Schlaganfallbehandlung und für die Einrichtung von Schlaganfallversorgungspfaden mit einem zusätzlichen Schwerpunkt auf einer guten Schlaganfallrehabilitation, was die Einbeziehung von geschultem Gesundheitspersonal auf Gemeindeebene für den Besuch von Schlaganfallüberlebenden beinhaltet zu Hause, um bei der Rehabilitation zu helfen. Den Bezirks-Stroke-Units ist es bisher gelungen, über 256 Thrombolyse erfolgreich durchzuführen, und eine verbleibende Lähmung wurde nur in 4 % der Fälle gemeldet, sagte Bipin Gopal, staatlicher Knotenbeauftragter für NCD-Programme. Zwei thrombolytische Medikamente – TPA und Tenecteplase – werden den Schlaganfallstationen von der Regierung kostenlos für die Patienten zur Verfügung gestellt.
Das System war jedoch nicht in der Lage, die Anzahl dieser Einrichtungen zu erweitern oder eines der Zentren zu einem Thrombektomiezentrum auszubauen, da es an Geld und ausgebildeten medizinischen Fachkräften für den Betrieb dieser Zentren mangelte. Im Gesundheitssystem gibt es nur 15 Neurologen. Allgemeine Versetzungen im Gesundheitswesen ohne Berücksichtigung der klinischen Anforderungen in den einzelnen Einrichtungen führen dazu, dass sowohl die Neurologen als auch die für die Erkennung von Schlaganfällen geschulten Notärzte ständig versetzt werden.
Bei einem von vier Schlaganfällen im Land handelt es sich angeblich um wiederkehrende Schlaganfälle. Sekundäre Schlaganfallpräventionsstrategien, bei denen die Einhaltung von Medikamenten und eine angemessene Kontrolle der Risikofaktoren im Vordergrund stehen, sind wichtig, um ein Wiederauftreten von Schlaganfällen zu verhindern. Allerdings sind sowohl die Medikamenteneinhaltung als auch die Kontrolle der Risikofaktoren in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen nicht optimal.
Eine von SCTIMST gemeinsam mit dem Gesundheitsministerium im Distrikt Kollam in Kerala durchgeführte gemeindebasierte Studie zur Bestimmung der Wirksamkeit der Post-Schlaganfall-Versorgung in der Gemeinde zeigte, dass die Medikamenteneinhaltung bei den Schlaganfallüberlebenden insgesamt nur 43,8 % betrug. Von den 896 Überlebenden eines Schlaganfalls in der Gemeinde hatten nur 35 % in den vorangegangenen sechs Monaten ihren Blutdruck und Blutzucker überprüft. Selbst nach Aufklärung durch geschultes Gesundheitspersonal führten nur 20 % mehr ihre Blutuntersuchungen durch.
„Die Leute schienen nicht zu glauben, dass die Einnahme von Medikamenten über einen längeren Zeitraum notwendig oder wichtig sei. Einige glaubten, dass ihre Nieren auf lange Sicht die Nebenwirkungen von Medikamenten ertragen würden. Manche haben einfach vergessen, ihre Medikamente einzunehmen. Keiner, dem Diabetes- und Bluthochdruckmedikamente verschrieben worden waren, hatte eine Vorstellung von seinen Blutzucker- oder Blutdruckzielen. Sie nahmen die Medikamente blind und ohne Überwachung ein. Dies ist die Realität sowohl der primären als auch der sekundären Präventionsbemühungen in der Gemeinschaft. Aber wir können diese Aufklärung und Interventionen auf Gemeindeebene nicht aufgeben“, sagte ein hochrangiger Gesundheitsbeamter.
„Sekundärprävention von Schlaganfällen und Schlaganfallrehabilitation müssen im aktuellen Szenario stärker in den Fokus gerückt werden. Wir brauchen mehr Rehabilitationszentren mit interdisziplinären Teams und gemeinschaftlichen Selbsthilfegruppen, um Schlaganfallüberlebende zu ermutigen, wieder unabhängige und produktive Mitglieder ihres Haushalts zu werden. Wir brauchen Regierungen, die mehr in Schlaganfallprävention und Rehabilitation investieren“, sagte Dr. Sylaja.
