Ein Bundesrichter hat am Donnerstag einen Teil des Affordable Care Act (ACA) aufgehoben, der vorbeugende Leistungen wie einige Krebsvorsorgeuntersuchungen für Mitglieder kostenlos macht, eine Entscheidung, die sich auf Krankenversicherungsträger im ganzen Land auswirken könnte.
Die Entscheidung des US-Bezirksgerichts für den nördlichen Bezirk von Texas könnte Versicherern oder Arbeitgebern die Möglichkeit eröffnen, Zuzahlungen für einige dieser Präventionsleistungen wieder einzuführen, obwohl viele möglicherweise zögern oder zumindest nicht in der Lage sind, dies zumindest sofort zu tun.
Das Urteil des US-Bezirksrichters Reed O’Connor baut auf einem früheren Urteil vom September auf, in dem er auch sagte, dass die ACA-Anforderung, dass Arbeitgeber die PrEP-Behandlung (Präexpositionsprophylaxe) zur HIV-Prävention übernehmen müssen, gegen den Religious Freedom Restoration Act verstößt.
Ihr Urteil ist das jüngste in vielen Rechtsstreitigkeiten um den ACA. „Frühere Fälle bedrohten die Existenz des Gesetzes und grundlegender Schutzmaßnahmen. Diese Entscheidung bewirkt nichts“, sagte Larry Levitt, KFF-Vizepräsident für Gesundheitspolitik. Aber „es hebt einen Teil des Gesetzes auf, das viele Menschen anwenden, obwohl es sehr beliebt ist.“
Gegen dieses Urteil wird höchstwahrscheinlich Berufung eingelegt, möglicherweise von beiden Seiten: den konservativen Gruppen, die den Fall vorgebracht haben und gehofft haben, dass die Entscheidung umfassender sein würde, und der Biden-Regierung, die den ACA unterstützt.
„Es steht viel auf dem Spiel“, denn die endgültige Entscheidung könnte Millionen von Amerikanern betreffen, sagte Andrew Twinamatsiko, stellvertretender Direktor für Gesundheitspolitik und Rechtsinitiativen am O’Neill Institute der Georgetown University.
„Die Amerikaner sollten beruhigt sein, dass es keine unmittelbare Lücke in der Krankenversicherung geben wird“, sagte Matt Eyles, Präsident und CEO von AHIP, der führenden Lobbygruppe der Krankenversicherungsbranche.
Nun muss das Justizministerium entscheiden, ob es eine Eilanordnung zur Aussetzung des Urteils während des Berufungsverfahrens beantragen will.
Die Entscheidung könnte sich auf die Vorsorgeuntersuchungen ohne Zuzahlung und ähnliche Vorsorgeleistungen auswirken, die die meisten versicherten Amerikaner im Rahmen ihrer Krankenversicherung in Anspruch nehmen. Doch zunächst spüren die Verbraucher möglicherweise nur geringe Auswirkungen.
„Das Wort Prävention kommt im ACA ein paar hundert Mal vor“, sagte Timothy Jost, ein emeritierter Juraprofessor an der Washington and Lee University School of Law, der den ACA genau verfolgt. „Ein Teil der ACA-Idee bestand darin, darüber nachzudenken, die Krankheit zu verhindern oder sie zumindest früher zu erkennen, wenn sie besser heilbar ist.“
Die kostenlose Bereitstellung dieser Betreuung für die Mitglieder war eine Möglichkeit, die Erkennung von Krankheiten zu fördern.
In O’Connors Urteil heißt es jedoch, dass eine der Methoden zur Auswahl dieser kostenlosen Dienste, die von der US Preventive Services Task Force, einer nichtstaatlichen Beratungsgruppe, durchgeführt werden, verfassungswidrig ist.
In seiner September-Stellungnahme schrieb O’Connor, dass die Mitglieder der Task Force, die von einer Bundesgesundheitsbehörde einberufen wird, tatsächlich „Beamte der Vereinigten Staaten“ seien und daher vom Präsidenten ernannt und vom Senat bestätigt werden müssten.
Der Richter fügte hinzu, dass sich seine Entscheidung nicht speziell auf Geburtenkontrolle oder Impfungen ohne Zuzahlung beziehe, die von anderen Behörden ausgewählt würden, obwohl die konservativen Gruppen, die den Fall eingereicht hatten, auch deren Einbeziehung angestrebt hätten.
Mammographien gehören zu den präventiven Leistungen, die möglicherweise in eine besondere Kategorie fallen, da sie auch von einer dieser anderen Agenturen empfohlen werden. KFF-Experten gehen daher davon aus, dass sie auch bei dieser Entscheidung wahrscheinlich weiterhin ohne Kostenbeteiligung der Patienten übernommen werden.
O’Connor erließ im September ein summarisches Urteil in dem Fall. Zu diesem Zeitpunkt galt die Entscheidung nur für die Arbeitgeber, die die Klage eingereicht hatten.
Das Urteil vom Donnerstag weitet dies auf alle Arbeitgeber und Versicherer im ganzen Land aus.
Vorerst dürften Verbraucher, insbesondere diejenigen, die ihren eigenen Versicherungsschutz über den von der ACA eingerichteten Marktplatz erwerben, in vielen Plänen weiterhin kostenlose Vorsorgeleistungen erhalten, so Experten.
Das liegt daran, dass die meisten dieser Pläne im Kalenderjahr laufen und die Teilnehmer im Wesentlichen Verträge unterzeichnet haben, „die diese Leistungen bis zum Jahresende abdecken“, erklärte Jost.
Dennoch wird jeder Versicherer je nach Ausgang der Berufungen im Laufe der Zeit wahrscheinlich die Vor- und Nachteile einer Wiedereinführung der Zuzahlungen für den Patienten abwägen.
Sie werden beginnen, „Geschäftsentscheidungen zu treffen, um weiterhin kostenlos abzusichern oder eine Kostenteilung vorzuschreiben“, sagte Twinamatsiko.
Bei berufsbezogenen Plänen, über die die meisten versicherten Amerikaner ihren Versicherungsschutz erhalten, sind die anfänglichen Auswirkungen möglicherweise ebenfalls nicht spürbar.
Laut einer aktuellen nichtwissenschaftlichen Umfrage unter 25 Personalmanagern in Unternehmen mit insgesamt etwa 600.000 Mitarbeitern gaben 80 Prozent der Personalmanager an, dass sie die Kostenbeteiligung für die Vorsorge nicht wieder einführen würden.
Dies könnte die Mitarbeiter verärgern, sagte Paul Fronstin, Leiter der Forschung zu Gesundheitsleistungen am Employee Benefit Research Institute, das die Umfrage durchgeführt hat. Und die vollständige Abdeckung der Vorsorge für die Mitglieder, ohne dass Zuzahlungen erforderlich sind, ist relativ kostengünstig.
In einer anderen Studie stellte er fest, dass selbst eine der teuersten Vorsorgebehandlungen, die fast 14.000 US-Dollar pro Jahr teure PrEP zur HIV-Prävention, die jährlichen Gesundheitsausgaben eines Arbeitgebers nur um 0,4 % erhöht. Selbst wenn ein Arbeitgeber seinen Arbeitnehmern einen Zuschuss von 20 % hinzufüge, würde dies laut der Studie die Gesamtausgaben um weniger als ein Zehntel von 1 % senken.
Abgesehen von einigen Arbeitgebern, die aus religiösen Gründen möglicherweise die kostenlose Deckung für Behandlungen wie PrEP einschränken möchten, bezweifelt James Gelfand, dass viele Unternehmen Zuzahlungen wieder einführen würden. Gelfand ist Vorsitzender des ERISA Industry Committee, das große selbstversicherte Arbeitgeber vertritt.
Die von der US Preventive Services Task Force unterstützten Dienste wurden ausgewählt, weil sie funktionieren und „möglicherweise künftig akutere Erkrankungen verhindern können“, die viel teurer sind, sagte Gelfand.
Während die meisten Empfehlungen der Task Force unumstritten sind, haben einige zu Protesten einiger Arbeitgeber geführt, darunter auch der Parteien der Klage, die argumentieren, dass sie nicht gezwungen werden sollten, für Dienstleistungen oder Behandlungen zu zahlen, mit denen sie nicht einverstanden sind, wie etwa HIV-Prävention Drogen. .
O’Connors Urteil bestätigte die Behauptung des Klägers Braidwood Management, eines christlichen, gewinnorientierten Unternehmens im Besitz von Steven Hotze, dass es sich gegen die Bereitstellung kostenloser PrEP für seine 70 Mitarbeiter ausspricht und erklärt, dass dies im Widerspruch zu seinen religiösen Überzeugungen stünde.
Der Richter stimmte zu und sagte, dass es gegen das Religious Freedom Restoration Act verstoße, wenn man Braidwood dazu zwinge, im Rahmen seines Selbstversicherungsplans eine solche kostenlose Pflege anzubieten.
Die Entscheidung, die präventive Deckung ohne Kostenbeteiligung für PrEP aus religiösen Gründen zu streichen, zeuge von „eindeutiger Voreingenommenheit“, sagte Carl Schmid, Geschäftsführer des HIV+Hepatitis Policy Institute.
Einige Bundesstaaten haben Gesetze erlassen, die die Abdeckung der vom ACA geforderten Präventionsleistungen auch dann weiterhin vorschreiben, wenn der Bundesschutz aufgehoben wird.
Laut einer Analyse von Forschern des Georgetown Center for Health Insurance Reform gibt es in mindestens 15 Bundesstaaten Gesetze, die Versicherer dazu verpflichten, Einzelpläne zu verkaufen, um ACA-pflichtige Präventivleistungen abzudecken.
Ebenso wie der ACA verlangen diese Landesgesetze, dass der Versicherungsschutz für Verbraucher kostenlos ist.
In einigen Bundesstaaten erhalten auch Arbeitnehmer in staatlich regulierten Gruppenversicherungsplänen, sogenannten „vollversicherten“ Plänen, diesen Schutz, wie die Analyse ergab.
Diese Landesgesetze gelten nicht für die 65 % der versicherten Arbeitnehmer im ganzen Land, deren Arbeitgeber ihre Krankenversicherungsansprüche direkt bezahlen, anstatt zu diesem Zweck eine Versicherung abzuschließen.
Im Allgemeinen können präventive Dienste zu besseren Ergebnissen führen, sagte Lisa Lacasse, Präsidentin des Cancer Action Network der American Cancer Society.
Er fügte hinzu, dass jedes Jahr Millionen von Menschen auf Brust-, Darm-, Lungen- oder Gebärmutterhalskrebs untersucht werden und dass es Beweise dafür gibt, dass jede Art von Zuzahlung oder Selbstbehalt Menschen davon abhält, sich untersuchen zu lassen.
Lacasse sagte, er hoffe, dass die Versicherer weiterhin auf Zuzahlungen verzichten, da eine so drastische Änderung zur Jahresmitte destruktiv wäre, und dass die Mitglieder weiterhin vorbeugende Pflege erhalten sollten.
„Wenn Sie eine Bewertung haben, sollten Sie damit fortfahren“, sagte er.
