Als Teilzeit-Kundenbetreuerin verdient Jolene Dybas weniger als 15.000 US-Dollar pro Jahr, was unter der bundesstaatlichen Armutsgrenze liegt und zu niedrig ist, als dass sie Anspruch auf eine subventionierte Krankenversicherung auf dem Obamacare-Marktplatz hätte.
Auch die 53-jährige Dybas hat in ihrem Heimatstaat Alabama keinen Anspruch auf Medicaid, da sie die Programmvoraussetzungen nicht erfüllt. Stattdessen gerät sie in eine Deckungslücke und muss monatlich Hunderte von Dollar an Zuzahlungen zahlen, um mehrere chronische Gesundheitsprobleme zu bewältigen, sagte sie.
„Ich habe das Gefühl, in einem Staat zu leben, der sich nicht um mich kümmert“, sagte Dybas, ein Bewohner von Saraland, einem Vorort von Mobile.
Alabama ist einer von zehn Bundesstaaten, die sich geweigert haben, die Erweiterung von Medicaid, dem staatlichen Krankenversicherungsprogramm für Menschen mit niedrigem Einkommen oder Behinderungen, durch den Affordable Care Act zu übernehmen.
Aber die Gesetzgeber in Alabama und einigen anderen Südstaaten überdenken ihren Widerstand angesichts der starken öffentlichen Unterstützung für die Ausweitung von Medicaid und der Bitten mächtiger Sektoren der Gesundheitsbranche, insbesondere Krankenhäuser.
Nach Angaben der KFF erwägen republikanische Gesetzgeber in Georgia und Mississippi sowie in Alabama Erweiterungen, was die Aussicht erhöht, dass mehr als 600.000 einkommensschwache, nicht versicherte Menschen in diesen drei Bundesstaaten Versicherungsschutz erhalten könnten.
Seit ein Urteil des Obersten Gerichtshofs aus dem Jahr 2012 die Medicaid-Ausweitung des ACA für optional erklärte, ist dies in einigen Bundesstaaten nach wie vor ein kontroverses Thema entlang der Parteigrenzen. Der politische Widerstand hat nachgelassen, unter anderem weil die von den Republikanern kontrollierte Legislative North Carolinas letztes Jahr für eine Ausweitung des Programms gestimmt hat. Bereits mehr als 346.000 Einwohner des Bundesstaates Tar Heel haben Versicherungsschutz erhalten.
Und die Gesetzgeber in den umliegenden Bundesstaaten nehmen dies zur Kenntnis.
„In letzter Zeit gab es sicherlich viele Diskussionen über die Ausweitung von Medicaid“, sagte Jon Burns, Sprecher des Repräsentantenhauses von Georgia, ein Republikaner, in einer Rede vor der Handelskammer des Bundesstaates kurz nach Beginn der Legislaturperiode am 8. Januar.
„Die Ausweitung des Zugangs zur Pflege für einkommensschwache Familien durch eine private Option – auf steuerlich verantwortungsvolle Weise, die die Prämien senkt – ist etwas, worüber wir im Repräsentantenhaus weiterhin Fakten sammeln werden“, sagte Burns.
Neben Georgia haben auch Sprecher des Repräsentantenhauses in Alabama und Mississippi eine neue Bereitschaft signalisiert, eine Ausweitung der Abdeckung in Betracht zu ziehen. In allen drei Bundesstaaten kam es zu zahlreichen Krankenhausschließungen, insbesondere in ländlichen Gebieten.
Die Ausweitung von Medicaid sei „politisch sicherer geworden“, sagte Frank Knapp, Präsident der Small Business Chamber of Commerce in South Carolina. In seinem Bundesstaat überlegen republikanische Gesetzgeber, ob sie einen Ausschuss zur Untersuchung der Expansion ernennen sollen.
Es handelt sich um die Art von Dynamik, die einige gesundheitspolitische Analysten als eine positive Wende im politischen Diskurs über die Ausweitung des Zugangs zur Gesundheitsversorgung betrachten. Und es kommt zu einer Zeit, in der sich eine neue Gruppe konservativer Führer mit der anhaltend hohen Quote armer, nicht versicherter Erwachsener in ihren Bundesstaaten auseinandersetzt.
Ein zusätzlicher Anreiz: Gemäß dem American Rescue Plan Act 2021 von Präsident Joe Biden zahlt die Bundesregierung neu erweiterten Staaten zwei Jahre lang zusätzlich 5 Prozentpunkte der entsprechenden Rate für ihre reguläre Medicaid-Bevölkerung, was die Kosten der Erweiterung dafür mehr als ausgleichen würde Zeitraum.
Aber auch wenn in den Parlamenten, die einst jede Diskussion über eine Ausweitung von Medicaid eingefroren hatten, neue Diskussionen stattfinden, bleiben erhebliche Hindernisse bestehen. Der republikanische Gouverneur von Mississippi, Tate Reeves, ist beispielsweise immer noch gegen eine Expansion. Und mehrere Nicht-Expansionsstaaten scheinen wenig bis gar keine Dynamik zu haben.
„In jedem Staat müssen viele Dinge zusammenkommen, um etwas zu bewegen“, sagte Robin Rudowitz, Direktor des Programms für Medicaid und Unversicherte bei KFF.
Im Rahmen der Medicaid-Ausweitung haben Erwachsene, die bis zu 138 % der bundesstaatlichen Armutsgrenze verdienen, oder etwa 35.600 US-Dollar für eine dreiköpfige Familie, Anspruch auf Versicherungsschutz.
Laut KFF-Analysen von Studien aus den Jahren 2014 bis 2021 hat die Ausweitung die Zahl der Nichtversicherten in ländlichen Gebieten gesenkt, den Zugang zur Gesundheitsversorgung für Menschen mit niedrigem Einkommen verbessert und die nicht kompensierten Pflegekosten für Krankenhäuser und Kliniken gesenkt. In allen Bundesstaaten, die sich geweigert haben, Medicaid auszuweiten dieser Herausforderungen bleiben akut.
Die Legislaturperiode in Alabama begann am 6. Februar. Der Sprecher des republikanischen Repräsentantenhauses, Nathaniel Ledbetter, hat angedeutet, dass er offen für die Diskussion von Optionen für eine stärkere Berichterstattung sei. So viele Krankenhäuser seien in „einer Notlage“, sagte er bei einer Sitzung der Handelskammer von Montgomery im Januar. „Wir müssen das Gespräch führen.“
Laut KFF-Daten könnten durch die Erweiterung bis zu 174.000 nicht versicherte Menschen in Alabama Anspruch auf Versicherungsschutz haben. Dennoch bevorzugt Ledbetter ein öffentlich-privates Partnerschaftsmodell und hat sich das Programm von Arkansas angesehen, das Bundes- und Landesgelder verwendet, um kommerzielle Versicherungspläne auf dem Obamacare-Marktplatz für Personen zu finanzieren, die im Zuge der Erweiterung Anspruch auf Medicaid hätten.
In Alabama haben die Gesetzgeber einen Plan eingeführt, der eine staatliche Steuer auf Glücksspieleinnahmen erheben und dazu beitragen könnte, den Krankenversicherungsschutz für Erwachsene mit einem Jahreseinkommen von bis zu 138 % der bundesstaatlichen Armutsgrenze zu finanzieren.
Robyn Hyden, Geschäftsführerin der Interessenvertretung Alabama Arise, die die Ausweitung von Medicaid unterstützt, hat Fortschritte bei den Bemühungen zur Erhöhung der Deckung festgestellt. „Der Teufel steckt im Detail“, sagte sie.
Der neue Sprecher des Repräsentantenhauses von Mississippi, Jason White, ein Republikaner, sagte, er wolle Krankenhäuser schützen und Bewohner davon abhalten, regelmäßig über die Notaufnahme behandelt zu werden. Laut KFF-Daten würden mehr als 120.000 nicht versicherte Menschen in Mississippi im Zuge der Ausweitung neu Anspruch auf Medicaid bekommen.
White teilte KFF Health News in einer schriftlichen Erklärung mit, dass die Verbesserung des Zugangs zur Gesundheitsversorgung für Wirtschaftsführer, Gemeindebeamte und Wähler Priorität habe.
„Der Wunsch, die Einwohner Mississippis in der Arbeitswelt zu halten und von der Notaufnahme fernzuhalten, geht über jede politische Partei hinaus und ist ein wesentlicher Bestandteil für eine gesunde Belegschaft und eine gesunde Wirtschaft“, sagte er. Die Gesetzgeber der Bundesstaaten seien entschlossen, in dieser Angelegenheit mit Reeves zusammenzuarbeiten, sagte er.
Burns, der Sprecher des Repräsentantenhauses von Georgia, sagte, er sei offen für einen Vorschlag für einen Plan im Arkansas-Stil. Laut Sprecher Carter Chapman sagte der republikanische Gouverneur Brian Kemp, er werde sich eine Stellungnahme bis nach dem Gesetzgebungsverfahren vorbehalten.
Er betonte Kemps Engagement für seinen kürzlich eingeführten Plan, der einkommensschwache Erwachsene dazu verpflichtet, 80 Stunden im Monat zu arbeiten, sich ehrenamtlich zu engagieren oder eine Schul- oder Berufsausbildung zu absolvieren, als Gegenleistung für Medicaid-Versicherung. Mitte Januar lag die Gesamteinschreibung bei rund 3.000. Laut KFF-Daten könnte die Ausweitung dazu führen, dass mindestens 359.000 nicht versicherte Menschen in Georgia neu Anspruch auf Medicaid haben.
In South Carolina erwägen republikanische Gesetzgeber ein Gesetz, das ihnen die Bildung eines Ausschusses zur Untersuchung der Expansion ermöglichen würde. Staatssenator Tom Davis, ein Republikaner aus Beaufort, der den Gesetzentwurf unterstützte und zuvor gegen die Ausweitung von Medicaid war, sagte, dass er die Ausweitung von Medicaid derzeit weder befürworte noch ablehne.
„Wir müssen eine Debatte führen“, sagte Davis während einer Ausschusssitzung im Januar.
Der Landtag müsste wahrscheinlich mit Gouverneur Henry McMaster zusammenarbeiten, einem Republikaner, der laut Sprecher Brandon Charochak weiterhin gegen die Ausweitung von Medicaid ist.
North Carolina begann am 1. Dezember mit der Registrierung von Einwohnern im Rahmen seiner Erweiterung. Dazu gehörte Patrick Dunnagan, 38, aus Raleigh. Der ehemalige Outdoor-Guide sagte, er sei wegen einer Nierenerkrankung und chronischen Schmerzen seit Jahren nicht in der Lage zu arbeiten.
Er war auf die finanzielle Unterstützung seiner Familie angewiesen und sagte, seine medizinischen Schulden belaufen sich auf über 5.000 US-Dollar. Die Medicaid-Deckung bietet finanzielle Sicherheit.
Dunnagan sagte, Menschen mit chronischen Gesundheitsproblemen in Staaten, die nicht in der Expansionsphase sind, „häufen medizinische Schulden an und erhalten nicht die Pflege, die sie brauchen.“
Die in der texanischen Legislative eingebrachten Gesetzentwürfe fanden letztes Jahr keine Abstimmung. Und der Staat erlaubt keine von Wählern initiierten Referenden, die in einigen von den Republikanern geführten Staaten ein Weg zur Expansion waren. Schätzungsweise 1,2 Millionen nicht versicherte Menschen hätten Anspruch auf Versicherungsschutz – mehr als in jedem anderen Staat, der sich noch weigert –, wenn Texas expandierte.
Republikanische Abgeordnete in Tennessee und Florida haben erklärt, dass sie die Ausweitung von Medicaid nicht zulassen werden. In Florida haben Befürworter eine Petition für eine Wahlinitiative gestartet, die jedoch frühestens im Jahr 2026 an die Wähler gehen könnte.
In Kansas drängt Gouverneurin Laura Kelly, eine Demokratin, erneut die von den Republikanern kontrollierte Legislative ihres Staates, die Ausweitung von Medicaid zu übernehmen, und nennt es einen „vernünftigen Vorschlag“, der die Gesundheitskosten für alle Verbraucher senken und ländliche Krankenhäuser schützen würde. Der Sprecher des Repräsentantenhauses des Bundesstaates ist jedoch weiterhin gegen die Ausweitung von Medicaid.
Befürworter glauben, dass es nur eine Frage der Zeit ist, bis Medicaid landesweit ausgeweitet wird, da der Widerstand nachlässt und die Menschen weiterhin unter den Folgen der Nichtversicherung leiden.
Für Dybas in Alabama reicht die Aussicht auf Versicherungsschutz aus, um über einen Umzug nachzudenken. In Minnesota, wo sie einst lebte, „hätte ich dieses Problem nicht“, sagte Dybas.
Vielleicht werden die Konservativen wie in Arkansas Modelle übernehmen, die stärker auf gewerbliche Versicherungen setzen.
Aber viele abtrünnige Staaten im Süden – wo die Sterblichkeitsraten bei Herzkrankheiten, Krebs und Diabetes meist schlechter sind als in anderen Staaten – sehen wachsende Unterschiede zwischen der Gesundheit ihrer Bürger und denen der Nachbarstaaten, die expandiert haben, sagte Lucy Dagneau, a Senior Director der Interessenvertretung der American Cancer Society, dem Cancer Action Network. Die Gruppe setzt sich bei den Landesgesetzgebern für eine Ausweitung des Versicherungsschutzes ein.
„Für all diese Staaten wird es einen Wendepunkt geben“, sagte sie.
Die Korrespondentin von KFF Health News South Carolina, Lauren Sausser, und die leitende Korrespondentin Renuka Rayasam haben zu diesem Bericht beigetragen.
