Alberto Pochettino, MD, Herz-Kreislauf-Chirurgie, Mayo Clinic: Ich bin Dr. Alberto Pochettino, ein Herz-Kreislauf-Chirurg, der sich auf die Behandlung von Aortenerkrankungen an der Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, spezialisiert hat. Der einfachste Weg, einige der von mir durchgeführten chirurgischen Eingriffe zu beschreiben, besteht für mich darin, zunächst die Aorta selbst zu betrachten. Die Aorta ist ein großes Gefäß, das Blut vom Herzen zum gesamten Körper transportiert. Auf der einfachsten Ebene kann die Aorta in vier Teile unterteilt werden: die aufsteigende Aorta, den Aortenbogen, die absteigende Brustaorta und die Bauchaorta. Die aufsteigende Aorta beginnt am Herzen mit der Aortenwurzel, die die Aortenklappe und den Ursprung der Koronararterien enthält. Als nächstes folgt die röhrenförmige aufsteigende Aorta, die bis zur Halsbasis verläuft. Dort wölbt sich die Aorta zurück zur Wirbelsäule. Entlang des Aortenbogens gehen drei Zweiggefäße ab, die das Blut zum Gehirn und zu den Armen transportieren. Vom Aortenbogen aus verläuft die absteigende Brustaorta entlang der Wirbelsäule nach unten. Wenn es das Zwerchfell durchquert, den Muskel, der die Brust vom Bauch trennt, ändert sich der Name in Bauchaorta. Am Becken teilt sich die Aorta und wird zu den Beckenarterien.
Die Hauptkrankheit, die ich sehe, ist ein Aortenaneurysma. Ein Aneurysma ist eine Vergrößerung der Aorta und wenn die Aorta größer wird, wird sie dünner. Je dünner es ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass es platzt, was einem zu stark aufgeblasenen Ballon ähnelt, bei dem ein hohes Risiko besteht, dass er platzt. Eine weitere Aortenerkrankung, die häufig bei Aortenaneurysmen auftritt, ist die sogenannte Aortendissektion. Die Aorta besteht aus drei Schichten: einer dünnen Innenschicht, die die Blutgerinnung verhindert; eine muskulöse Mittelschicht, die für die strukturelle Integrität des Gefäßes sorgt; und eine robuste, faserige Außenschicht, die alles an Ort und Stelle hält. Eine Dissektion ist ein Vorgang, bei dem die innere Schicht der Aorta reißt. Blut wird in die mittlere Muskelschicht gedrückt, die auseinandergerissen wird. Dadurch entsteht ein neuer Kanal, der als falsches Lumen bezeichnet wird, im Gegensatz zum wahren Lumen, dem Durchgang, zu dem die Aorta Blut transportieren sollte. Während weiterhin Blut in das falsche Lumen fließt, wächst das falsche Lumen, bis es ein Zweiggefäß erreicht. An diesem Punkt kann das Gewebe reißen und das wahre und falsche Lumen verbinden, oder das falsche Lumen kann das Zweiggefäß komprimieren und den Blutfluss durch dieses Gefäß unterbrechen. Die Auswirkungen einer beeinträchtigten Durchblutung gewinnen an Dringlichkeit, wenn man bedenkt, dass die Gefäßverzweigung zur Aorta Organe wie das Herz, das Gehirn, die Nieren, die Leber und den Darm versorgen kann. Eine Beeinträchtigung dieser Gefäße kann zu Herzinfarkten, Schlaganfällen und Organversagen führen. Wenn schließlich die Aortenklappe durch die Dissektion beeinträchtigt wird, kommt es zu einer akuten Herzinsuffizienz. Allein die Art der Aortendissektion schwächt die Aortenwand und birgt das Risiko einer Ruptur. Daher erfordert eine Dissektion, die die aufsteigende Aorta betrifft, die sogenannte Typ-A-Dissektion, immer eine Notoperation.
Warum passieren diese Dinge nun? Es gibt drei Spieler im Spiel mit Aortenerkrankungen. Die erste ist eine strukturelle genetische Anomalie. Grundsätzlich ist die Aorta falsch gebaut. Die klassische genetische Erkrankung, die zu einem Aortenaneurysma und einer Dissektion führt, ist das Marfan-Syndrom. Die häufigste genetische Anomalie im Zusammenhang mit einem stehenden Aortenaneurysma ist jedoch die bikuspide Aortenklappe. Der zweite Spieler hat eine beschleunigte atherosklerotische Verletzung. Dies kann auch ein genetisches Problem sein, ist aber ebenso häufig auf anhaltenden Bluthochdruck zurückzuführen, der durch hohen Cholesterinspiegel, Rauchen, Fettleibigkeit und manchmal Diabetes verstärkt wird. Am seltensten sind entzündliche Erkrankungen wie Vaskulitis oder sogar Infektionen.
Wie kann man nun ein katastrophales Ereignis wie eine Dissektion verhindern? Wenn in Ihrer Familie Aortenerkrankungen oder Bluthochdruck aufgetreten sind oder Sie ein Herzgeräusch haben, ist ein Echokardiogramm, also eine Ultraschalluntersuchung des Herzens und der aufsteigenden Aorta, ein guter Ausgangspunkt. Wenn das Echokardiogramm auf eine Aortenerkrankung hindeutet, sollte eine weitere Diagnose erfolgen CT Scan. Sobald ein Aneurysma identifiziert wurde, muss entschieden werden, wann es Zeit für einen chirurgischen Eingriff ist. Ein aufsteigendes Aortenaneurysma von mehr als 5,5 Zentimetern erfordert bei allen Patienten eine Operation. Bei Vorliegen einer bikuspiden Aortenklappe liegt das Operationskriterium bei fünf Zentimetern. Bei genetischen Anomalien wie Marfan würde ein Aneurysma von 4,5 Zentimetern eine Operation anzeigen. Ein Aneurysma in einer Aorta wird durch ein Dacron-Transplantat ersetzt. Auf der Höhe der Wurzel kann eine normale Aortenklappe in einem Dacron-Conduit erhalten bleiben. Diese Operation wird als Klappenwurzelersatz bezeichnet. Wenn die Klappe abnormal ist, kann sie gleichzeitig mit der Aorta ausgetauscht werden. Wir brauchen ein biologisches oder mechanisches Ventil. Beim aufsteigenden Ersatz muss häufig ein Teil des Aortenbogens ersetzt werden. Der Aortenbogen ist besonders wichtig, da er als Zweiggefäß das Gehirn mit Blut versorgt. Daher müssen Techniken zum Ersatz der Aorta in diesem Bereich die Gehirnfunktion schützen. Bezogen auf die absteigende Brustaorta liegt die Größenangabe für einen chirurgischen Ersatz zwischen 5,5 und 6 Zentimetern. Der Ersatz der absteigenden Brustaorta kann häufig mit endovaskulären Techniken mit guten Ergebnissen durchgeführt werden. Bei der Reparatur eines endovaskulären Aneurysmas wird ein Dacron-Transplantat platziert, das durch eine periphere Arterie vorgeschoben und von einem Metallstent an Ort und Stelle gehalten wird. Der Zugang zur peripheren Arterie erfolgt durch einen kleinen Einschnitt, ohne dass der Brustkorb oder der Bauch geöffnet werden muss. Die letzten und komplexesten Aneurysmen sind die der Brust- und Bauchaorta. Sie werden thorakoabdominale Aortenaneurysmen genannt. Bei den meisten davon ist eine offene Operation erforderlich, bei der sowohl der Brustkorb als auch der Bauch zur Reparatur herangezogen werden. Es gelten die gleichen Größenkriterien von 5,5 bis 6 Zentimetern. Es werden Techniken eingesetzt, um das Risiko einer Querschnittslähmung zu minimieren, die aus der Reparatur der thorakalen oder thorakoabdominalen Aorta resultieren kann. Derzeit wird eine Technologie entwickelt, die eine endovaskuläre Reparatur weiterer Teile dieses komplexen Aneurysmas ermöglicht.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass in der Mayo Clinic Techniken zur Reparatur aller Segmente der Aorta auf offene oder endovaskuläre Weise verfügbar sind. Ein Patient kann von einem multidisziplinären Team untersucht und jeder erkrankte Teil der Aorta repariert werden.
