Verschwindet Indiens “Paradoxon” des Coronavirus-Todes?

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Ein Forscherteam im ländlichen Bundesstaat Maharashtra besucht Häuser, um die Ausbreitung von COVID-19 in Indien zu verfolgen.

FOTO: RAJA SENGUPTA

Anfang April luden Arbeiter in einem winzigen ländlichen Krankenhaus etwa 1 Autostunde nordöstlich von Pune, Indien, einen Geländewagen mit Kühlern, Spritzen, Fläschchen, Thermometern und elektronischen Tablets. Sie fuhren 20 Minuten in das Dorf Karandi und kamen langsam an Karawanen mit Zuckerrohrschneidern in Ochsenkarren vorbei. Sie verbrachten mehr als eine Stunde damit, Blutproben in einer Ansammlung von Häusern zu entnehmen, die von drei Generationen einer Familie geteilt wurden. Später würde das Team das Blut nach Antikörpern absuchen, die auf frühere Run-Ins mit COVID-19 hinweisen.

Girish Dayma, der dieses Forschungsprogramm eines Satelliten des King Edward Memorial (KEM) Krankenhauses in Pune überwacht, sagt, dass die Umfragen des Teams zeigen, dass bis zu 40% dieser Dorfbewohner Antikörper gegen SARS-CoV-2 haben. “Es wurde angenommen, dass das ländliche Gebiet nicht sehr betroffen war”, sagt Dayma. “Die Daten sind sehr wichtig, um die politischen Entscheidungsträger davon zu überzeugen, dass wir Interventionen in ländlichen Gebieten benötigen.”

Studien wie die von KEM sind auch von entscheidender Bedeutung, um festzustellen, ob Indiens schreckliche Zahl der Todesopfer, wie einige Forscher glauben, aufgrund der Infektionsrate tatsächlich niedriger ist als erwartet. Gute Daten sind rar. Letzte Woche appellierten Hunderte indischer Forscher an die Regierung, das, was sie hat, freizugeben und mehr zu sammeln. „[O]Unsere Unfähigkeit, die Ausbreitung von Infektionen angemessen zu steuern, ist größtenteils darauf zurückzuführen, dass epidemiologische Daten nicht systematisch gesammelt und nicht rechtzeitig veröffentlicht wurden “, schreiben sie.

Der derzeitige Anstieg der COVID-19-Fälle hat diejenigen gedemütigt, die glaubten, das Land habe die Krankheit besiegt. Anfang Februar, als die Fälle unter 10.000 pro Tag fielen, wurden die Beschränkungen aufgehoben, die politischen Führer veranstalteten massive Kundgebungen und Masken wurden in vielen überfüllten Gegenden selten. Aber die verheerende Welle, die Ende März begann, ließ den Vorschlag lügen, dass Indien sich der Herdenimmunität nähern könnte; Allein an dem Tag, an dem das KEM-Team Karandi besuchte, trafen 10.000 Fälle Pune. Einige Wochen später überstieg Indien an einem einzigen Tag 400.000 Fälle.

Die Debatte hat darüber gewirbelt, ob neue Varianten oder schwindende Immunität am Werk sind, wie viele Menschen infiziert wurden und – am umstrittensten – wie viele gestorben sind. Offizielle Zahlen deuten darauf hin, dass Indien im Vergleich zu anderen Ländern aufgrund der Anzahl der COVID-19-Fälle relativ wenige Todesfälle verzeichnet hat. “Wir haben versucht, Erklärungen für die geringe Zahl von Todesfällen in Indien seit letztem Jahr zu finden”, sagt der Unterzeichner des Aufrufs, der Mikrobiologe Gagandeep Kang vom Christian Medical College in Vellore.

“Das ‘indische Paradoxon’ ist wirklich ziemlich rätselhaft”, sagt Prabhat Jha, Epidemiologe an der Universität von Toronto. Zu den Erklärungen gehören Unterschätzungen von Todesfällen, demografischen Auswirkungen und Umweltfaktoren wie reichlich vorhandenes Vitamin D aus dem indischen Klima. Aber jetzt, da Krankenhäuser Schwierigkeiten haben, genügend Sauerstoff für ihre COVID-19-Patienten zu finden, die Krematorien überfordert sind und Medienberichte über eine absichtliche Unterzählung von Todesfällen vorliegen, um die derzeitige Sintflut weniger schlimm erscheinen zu lassen, könnte das scheinbare Paradoxon verschwinden.

In Indiens erster Welle, die von Juni bis November 2020 dauerte, gingen die Fälle nie über 100.000 pro Tag hinaus. Die Krankenhäuser hatten Probleme – die KEM-Intensivstation in Pune war eine Zeit lang auf Regenmäntel anstatt auf richtige Gewänder angewiesen -, aber nur wenige erreichten die Kapazität schwerkranker Patienten.

Selbst dann war es schwierig, das Ausmaß der Infektionen und des Todes zu bestimmen. “Wir verlassen uns auf die Meldung positiver Fälle, was offensichtlich große Lücken hinterlässt, da ein großer Prozentsatz der Menschen asymptomatisch ist und viele Menschen keinen Zugang zu Tests haben”, sagt Soumya Swaminathan, Chefwissenschaftlerin bei der Weltgesundheitsorganisation und a gebürtig aus Indien. In Bezug auf die Sterblichkeit stellt sie fest, dass nur 20% der Sterbeurkunden eine Ursache angeben.

Die Vorstellung eines indischen Paradoxons tauchte bereits im April 2020 auf und bleibt trotz häufiger Hinweise des Gesundheitsministers weitgehend spekulativ. Eine überzeugende Studie untersuchte 450.000 Menschen, die zwischen Juni und Ende 2020 in 12 der bevölkerungsreichsten indischen Städte, darunter Neu-Delhi, Mumbai, Pune, Kolkata und Chennai, nach COVID-19-Tests suchten. Unter der Leitung von Jha stellte sich heraus, dass die Seropositivität im Laufe der Zeit von etwa 17,8% auf 41,4% stieg, was einen enormen Anstieg der Fälle bedeutet. Doch selbst nach Berücksichtigung von 30% Unterberichterstattung über COVID-19-Todesfälle – dem weltweiten Durchschnitt – berechnete das Team etwa 41 Todesfälle durch COVID-19 pro 100.000 Einwohner, berichteten sie im März über medRxiv. Diese Sterblichkeitsrate beträgt weniger als die Hälfte der entsprechenden US-Zahl.

Andere Studien legen jedoch nahe, dass die Demografie des Ausbruchs die Anomalie erklären könnte. Eine gründliche Studie befasste sich mit gemeldeten COVID-19-Fällen und Todesfällen im vergangenen Frühjahr und Sommer in zwei südindischen Bundesstaaten, Andhra Pradesh und Tamil Nadu, in denen etwa 10% der Bevölkerung des Landes leben. Die Forscher berichteten, dass ältere Erwachsene – die Gruppe mit dem höchsten Sterberisiko – relativ wenige Infektionen in Indien verursachten (Wissenschaft, 6. November 2020, p. 691). Nur 17,9% der Todesfälle in der Studie waren bei Personen ab 75 Jahren zu verzeichnen, verglichen mit 58,1% in dieser Altersgruppe in den USA.

Ein Grund dafür ist, dass Indiens Bevölkerung jung ist. Im Jahr 2011, dem letzten Jahr der Volkszählung, waren 45% der Bevölkerung 19 Jahre oder jünger und nur 4,8% waren 65 Jahre oder älter. Und die Infektionsraten im Alter waren ungewöhnlich niedrig, vielleicht weil diejenigen, die in Indien bis ins hohe Alter überleben, oft reicher sind und sich sozial besser distanzieren können, argumentieren die Forscher.

Die Ergebnisse bedeuten nicht, dass COVID-19 in Indien weniger tödlich ist, bemerkt der Erstautor der Zeitung, Ramanan Laxminarayan, ein Ökonom und Epidemiologe, der das Zentrum für Krankheitsdynamik, Wirtschaft und Politik in Washington, DC und Neu-Delhi gegründet hat. Es ist nicht überraschend, dass mit zunehmendem Alter die COVID-19-Sterblichkeitsrate stetig anstieg und bei den über 85-Jährigen einen Höchstwert von 16,6% erreichte. “Wenn Sie 65% Ihrer Bevölkerung in einer Altersgruppe haben, in der die Sterblichkeitsraten extrem niedrig sind, werden Sie offensichtlich eine extrem niedrige Gesamttodesrate feststellen”, sagt er. Er nennt Behauptungen eines indischen Paradoxons “Unsinn”.

Andere Faktoren erklären auch Indiens scheinbar niedrige Sterblichkeitsraten, sagt Laxminarayan. In der ersten Welle breiteten sich die Infektionen in den städtischen Armen überproportional aus, von denen viele auch während der Sperrung zur Arbeit erscheinen mussten, sagt er. Im Vergleich zu wohlhabenderen Stadtbewohnern und Bewohnern ländlicher Dörfer sind die städtischen Armen jünger und weniger fettleibig – Merkmale, die mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit schwerer COVID-19 verbunden sind.

Die Staaten, in denen das Team arbeitete, haben zuverlässige Todeszahlen, weil sie früh mit der Überwachung von Krankheiten begonnen haben, schreiben die Forscher. Aber anderswo im Land vermutet Laxminarayan, dass weit mehr Menschen gestorben sind als berichtet, und stellt fest, dass die Fälle stark unterschätzt wurden. Eine Studie des Indian Council of Medical Research fand Antikörper in 7,1% von fast 29.000 Menschen in 21 der 36 indischen Bundesstaaten und Gewerkschaftsgebiete. Veröffentlicht am 27. Januar in Die globale Gesundheit von LancetDie Ergebnisse deuten darauf hin, dass Indien nach Abschluss der Datenerfassung Mitte August 2020 fast 75 Millionen Fälle hatte – etwa 30-mal mehr als damals. “Ist es wirklich unvernünftig zu glauben, dass Todesfälle um den Faktor vier oder fünf unterberichtet werden?” Fragt Laxminarayan.

KREDITE: (GRAFIK) K. FRANKLIN /WISSENSCHAFT;; (DATEN) UNSERE WELT IN DATEN COVID-19 DATENPOSITION ÜBER JOHNS HOPKINS CENTER FÜR SYSTEMS SCIENCE AND ENGINEERING; JOHNS HOPKINS CORONAVIRUS RESSOURCENZENTRUM

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KREDITE: (GRAFIK) K. FRANKLIN /WISSENSCHAFT;; (DATEN) UNSERE WELT IN DATEN COVID-19 DATENPOSITION ÜBER JOHNS HOPKINS CENTER FÜR SYSTEMS SCIENCE AND ENGINEERING; JOHNS HOPKINS CORONAVIRUS RESSOURCENZENTRUM

Doch diejenigen, die glauben, dass Indiens Sterblichkeitsrate ungewöhnlich niedrig ist, weisen auf mehrere Faktoren hin. Eine, sagt Jha, ist die Haushaltsstruktur. Wie bei der Familie in Karandi sind drei Generationen in einem Haus vielerorts eine Norm. Indiens relativ kleine ältere Bevölkerung bedeutet, dass junge Menschen COVID-19 am wahrscheinlichsten in einen Haushalt bringen, und sie neigen dazu, weniger Viren und asymptomatischere Infektionen zu haben. Jha merkt an, dass Berichten zufolge zwischen 70% und 90% der infizierten Menschen in Indien keine Symptome entwickeln. Infolgedessen sind ältere Menschen tendenziell niedrigeren Virusdosen ausgesetzt, die ihr Immunsystem möglicherweise eher kontrolliert.

Einige Wissenschaftler haben vorgeschlagen, dass auch die Genetik eine Rolle spielen könnte. Anurag Agrawal, Leiter des Instituts für Genomik und integrative Biologie des Rates für wissenschaftliche und industrielle Forschung, der führende Mitarbeiter eines Konsortiums, das SARS-CoV-2 in Indien sequenziert, sagt, dass genetische und Umweltfaktoren miteinander verbunden sein könnten. Inder, die in den USA oder im Vereinigten Königreich leben, leiden genauso unter schwerem COVID-19 wie andere Menschen dort. Sein Team hat seine eigene „sehr kontroverse“ Theorie, die es noch nicht veröffentlicht hat, weil der Hauptautor an COVID-19 erkrankt ist. Einige heiß diskutierte Studien haben laut Agrawal niedrigere Raten von COVID-19-Krankenhausaufenthalten bei Rauchern festgestellt. Er weist darauf hin, dass in Ländern mit der besten Luftqualität tendenziell hohe COVID-19-Sterblichkeitsraten auftreten. Sein Team behauptet, dass Raucher und die vielen Inder, die mit starker Luftverschmutzung leben, eine Variation eines Enzyms, CY1P1A1, überexprimieren könnten, das die Lunge „entgiftet“ und das Virus durch ein zuvor beschriebenes Phänomen, den „xenobiotischen Stoffwechsel“, zerstört.

Jha und andere sind skeptisch. “In unserer Analyse besteht nur ein sehr geringer Zusammenhang mit Feinstaub- und COVID-Infektionsfällen oder Todesfällen”, sagt er.

Das Mortalitätsmuster kann sich während des aktuellen Anstiegs verschieben. Dieses Mal scheint das Virus bei jüngeren Menschen häufiger schwere Krankheiten zu verursachen und wohlhabendere Bevölkerungsgruppen zu erobern.

Und Swaminathan merkt an, dass im Gegensatz zu Indiens erster Welle, als die Krankenhäuser nie voll waren, „die Menschen unnötig sterben, weil die Gesundheitssysteme nicht damit fertig werden können.“ Aber Jha sagt, dass diese Trends das Paradoxon nicht zerstreuen. Jüngste Daten aus Maharashtra deuten darauf hin, dass sich die Sterblichkeitsraten bestätigter Fälle nicht wesentlich geändert haben – die Todesfälle sind katastrophal angestiegen, aber auch die Fälle insgesamt.

Nur mehr und bessere Daten werden entscheiden, ob Indien von einem Paradoxon profitiert und wenn ja, ob es Bestand hat. Agrawal, der in Neu-Delhi ist, sagt, Indien sei abwartend. “Es ist heutzutage einfach verrückt hier”, sagt er. Wenn sich Muster aus anderen Ländern in Indien abspielen, sagt er voraus, dass die Welle Mitte Mai nachlassen wird. “Bis dahin müssen wir uns festhalten.”

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