Übermäßige Todesfälle enthüllen den versteckten Tribut der Pandemie in einigen US-Bundesstaaten

Die USA haben während der Pandemie einen immensen Verlust an Menschenleben erlitten, wobei die offizielle Zahl der Toten bislang weit über einer halben Million liegt. Aber die tatsächliche Zahl ist wahrscheinlich noch größer. Eine neue Analyse hat ergeben, dass die COVID-19-Todesraten in den einzelnen Landkreisen stark variieren – wahrscheinlich ein Ergebnis sozioökonomischer und politischer Faktoren.

Offiziell gemeldete COVID-Todesfälle spiegeln aufgrund von Testmangel, überforderten Gesundheitssystemen und Unterschieden bei der Registrierung von Todesfällen möglicherweise nicht die Realität vor Ort wider. Daher haben die Forscher die Zahl der „überzähligen Todesfälle“ des letzten Jahres untersucht (die über dem erwarteten Niveau liegen, basierend auf den Vorjahren), um ein umfassenderes Bild der Auswirkungen der Pandemie zu erhalten. Frühere Studien zu übermäßigen Todesfällen, die auf nationaler und bundesstaatlicher Ebene durchgeführt wurden, haben darauf hingewiesen, dass COVID-Todesfälle unterzählt wurden. Aber es gibt weniger Forschung zu diesen Trends auf einer detaillierteren Ebene.

Andrew Stokes, Assistenzprofessor in der Abteilung für globale Gesundheit der Boston University, und seine Kollegen berechneten für jeden der mehr als 3.100 US-Bundesstaaten die Zahl der Todesfälle. Dazu verglichen sie die vorläufigen Sterblichkeitsdaten des National Center for Health Statistics für 2020 mit den prognostizierten Sterblichkeitsraten der Vorjahre. Die Forscher verglichen dann den Anteil der überzähligen Todesfälle, die COVID auf Sterbeurkunden zugeschrieben wurden, mit denen, die anderen Ursachen zugeschrieben wurden. Ihre Daten zeigten, dass 18 Prozent der überschüssigen Todesfälle in den USA im letzten Jahr nicht COVID zugeschrieben wurden. Und ländliche Landkreise im Süden und Westen – insbesondere in der Region Ost-Süd-Zentral – hatten einige der höchsten Raten von überzähligen Todesfällen, die auf Nicht-COVID-Ursachen zurückzuführen sind.

Die Ergebnisse tragen zu den Beweisen bei, dass eine erhebliche Anzahl von COVID-Todesfällen möglicherweise zu wenig gezählt wurde. Sie könnten auch eine Zunahme anderer Arten von Todesfällen widerspiegeln, die durch die sozialen und wirtschaftlichen Auswirkungen der Pandemie verursacht werden, häufig unter benachteiligten Bevölkerungsgruppen.

„Eine Folge der unzureichenden Meldung von COVID-19-Todesfällen in einer Gemeinde ist, dass der Anschein erweckt werden kann, dass die Pandemie diese Gemeinde nicht betrifft und dass die nicht-pharmazeutischen Interventionen, Impfungen und andere Präventivmaßnahmen nicht erforderlich sind“, warnt Stokes. „Menschen handeln nach Informationen. Und wenn sie in ihren Gemeinden keine COVID-19-Sterblichkeit sehen, ist es weniger wahrscheinlich, dass sie handeln.“

Bildnachweis: Calvin A. Acley und Andrew C. Stokes (Karte); Von Amanda Montañez neu gestaltet; Quelle: „Schätzungen der mit COVID-19 in den Vereinigten Staaten verbundenen übermäßigen Sterblichkeit auf Kreisebene“ von Calvin A. Ackley et al. Vorabdruck veröffentlicht am 5. Mai 2021 unter www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.04.23.21255564v2

Die Ergebnisse wurden in diesem Frühjahr in einer Preprint-Studie veröffentlicht, die noch nicht von Experten begutachtet wurde.

Die folgende Grafik zeigt die Landkreise mit den höchsten Anteilen an nicht-COVID-Exzess-Todesfällen zu denen, die COVID zugewiesen wurden.

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Die Grafik zeigt die tatsächlichen und prognostizierten Sterberaten für fünf große Landkreise mit den höchsten Verhältnissen von Nicht-COVID- zu COVID-Exzess-Todesfällen.
Bildnachweis: Amanda Montañez; Quelle: „Schätzungen der mit COVID-19 in den Vereinigten Staaten verbundenen übermäßigen Sterblichkeit auf Kreisebene“, von Calvin A. Ackley et al. Vorabdruck veröffentlicht am 5. Mai 2021 unter www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.04.23.21255564v2

Die Daten auf Kreisebene zeigten auch Trends, die aus den Zahlen auf Landesebene nicht ersichtlich waren. Nehmen wir Florida: Die offiziellen Zahlen des Staates werden in Bezug auf COVID-Todesfälle oft als nicht schlechter als der Durchschnitt angesehen, obwohl sein Gouverneur relativ locker mit pandemiebedingten Einschränkungen der Aktivitäten umgeht. Aber Stokes ‘Team beobachtete in einigen ländlichen Bezirken Floridas viel mehr Todesfälle, die nicht auf COVID zurückgeführt wurden, als in Städten.

Doch nicht nur ländliche Landkreise verzeichneten eine hohe Zahl von Todesfällen. Drei der fünf amerikanischen Landkreise mit den meisten Todesfällen insgesamt lagen in New York City, dem Epizentrum der Pandemie im vergangenen Frühjahr.

Die Grafik zeigt die tatsächlichen und prognostizierten Sterberaten für fünf große Landkreise mit den höchsten Anteilen an überzähligen Sterbefällen insgesamt.
Bildnachweis: Amanda Montañez; Quelle: „Schätzungen der mit COVID-19 in den Vereinigten Staaten verbundenen übermäßigen Sterblichkeit auf Kreisebene“, von Calvin A. Ackley et al. Vorabdruck veröffentlicht am 5. Mai 2021 unter www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.04.23.21255564v2

Interessanterweise wurden in einigen Landkreisen in den Metropolregionen von Neuengland tatsächlich COVID-Todesfälle gemeldet übertroffen mehr Todesfälle im Jahr 2020, was darauf hindeutet, dass in diesen Regionen andere Todesursachen zurückgegangen sind. Zum Beispiel sind möglicherweise weit weniger Menschen an der Grippe gestorben (die während der Pandemie praktisch verschwunden ist) – weil viele Vorsichtsmaßnahmen für die öffentliche Gesundheit getroffen haben und von zu Hause aus arbeiten.

Die Grafik zeigt die tatsächlichen und vorhergesagten Sterberaten für fünf Landkreise, die trotz COVID weniger Todesfälle als vorhergesagt hatten.
Bildnachweis: Amanda Montañez; Quelle: „Schätzungen der mit COVID-19 in den Vereinigten Staaten verbundenen übermäßigen Sterblichkeit auf Kreisebene“, von Calvin A. Ackley et al. Vorabdruck veröffentlicht am 5. Mai 2021 unter www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.04.23.21255564v2

Es gibt eine Reihe möglicher Gründe für die Diskrepanz auf Kreisebene zwischen übermäßigen Todesfällen und gemeldeten COVID-Todesfällen. Einer ist der Mangel an verfügbaren Tests zu Beginn der Pandemie, als viele Gesundheitssysteme überfordert waren. Und es war weniger wahrscheinlich, dass COVID ohne positiven Test auf Sterbeurkunden aufgeführt wurde. Viele Menschen, die an der Krankheit starben, befanden sich in einem Pflegeheim, wo sie nicht immer einen Test bekommen konnten. Andere starben zu Hause, weil sie nicht rechtzeitig ein Krankenhaus aufsuchen konnten oder Angst hatten, dorthin zu gehen. Viele Todesfälle, die auf Ursachen wie die Alzheimer-Krankheit oder einen Herzinfarkt zurückzuführen sind, können tatsächlich auf COVID zurückzuführen sein.

Eine andere Möglichkeit besteht darin, dass Unterschiede bei der Bescheinigung von Todesfällen – und möglicherweise politische Voreingenommenheit – eine Rolle bei den Unterschieden zwischen den Landkreisen gespielt haben. Im Gegensatz zu städtischen Gebieten, in denen Ärzte oder Gerichtsmediziner häufig Todesfälle bescheinigen, wird diese Arbeit in vielen ländlichen Landkreisen von Gerichtsmedizinern, Gerichtsmedizinern oder anderen gewählten oder ernannten Beamten ohne medizinischen Hintergrund ausgeführt. „In Texas zum Beispiel haben die meisten Großstadtbezirke ihren eigenen Gerichtsmediziner für die Untersuchung von Todesfällen, aber ländliche Gebiete verlassen sich häufig auf Friedensrichter“, sagt Stokes. Diesen Richtern „mangelt es oft an medizinischer Ausbildung und Ressourcen für Obduktionen und können ihre eigenen politischen Vorurteile haben, die sich auf die Todesbescheinigung auswirken“. Ländliche US-Gebiete neigen auch dazu, konservative Politiker zu unterstützen, von denen viele die Schwere der Bedrohung durch die Pandemie im Wahljahr in Frage stellten oder leugneten. Stokes und sein Team gehen davon aus, dass die politischen Ansichten dieser Beamten möglicherweise ihre Entscheidung beeinflusst haben, COVID nicht als Haupttodesursache aufzulisten.

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Die Kluft zwischen COVID-Todesfällen und überzähligen Todesfällen könnte auch einen Anstieg anderer Todesursachen widerspiegeln, die indirekt von der Pandemie betroffen waren. Dazu können akute Krankheiten wie Herzinfarkt oder Schlaganfall gehören, die unbehandelt blieben, weil die Krankenhäuser überlastet waren und die Menschen sich der Versorgung entzogen; chronische Krankheiten wie Krebs oder Diabetes, die nicht kontrolliert wurden, weil die wirtschaftlichen Auswirkungen der Pandemie den Zugang zu und die Bezahlbarkeit einer Behandlung erschwerten; und eine Zunahme der sozialen Isolation, die möglicherweise zu Todesfällen durch Selbstmord oder einer Überdosis Drogen geführt hat.

In der Studie wurde nicht versucht, den Anteil der überzähligen Todesfälle eines bestimmten Landkreises, der möglicherweise direkt auf COVID zurückzuführen ist, im Vergleich zu verwandten Faktoren wie den oben beschriebenen zu bestimmen, da noch keine detaillierten Todesursachendaten auf Landkreisebene veröffentlicht wurden. Die nationalen Angaben zur Sterblichkeit in diesen Analysen waren vorläufig und können sich bei Veröffentlichung der endgültigen Daten ändern. Der Datensatz umfasste auch kreisfreie Städte, die nicht Teil eines größeren Landkreises sind.

Die Forschung „liefert weitere zusätzliche Beweise dafür, dass die Belastung durch die Pandemie höher ist als die gemeldeten Zahlen und insbesondere an einigen Orten eine größere Zahl von nicht erfassten COVID-Todesfällen vorliegen könnte“, sagt Daniel Weinberger, außerordentlicher Professor für Epidemiologie an der Yale School of Public Health, der eine frühere Studie zu übermäßigen Todesfällen mitverfasst hat, aber nicht an der neuen Analyse beteiligt war. Er stellt jedoch fest, dass „mehr Arbeit erforderlich ist, um den Beitrag zu entwirren, wie viel direkte virale Todesfälle und wie viel nicht damit verbundene Veränderungen aufgrund von Störungen im Gesundheitswesen sind“.

Kirsten Bibbins-Domingo, Vorsitzende der Abteilung für Epidemiologie und Biostatistik an der University of California, San Francisco, betont, wie wichtig es ist, diese Trends zu verstehen. „Wir sind von der Zahl der Menschen, die an COVID gestorben sind, irgendwie betäubt“, sagt Bibbins-Domingo, die nicht an der neuen Studie beteiligt war. „Diese phänomenal detaillierte Analyse auf Kreisebene zeigt uns, dass es viele Unterschiede gibt und dass diese Unterschiede tief in die Rassen- und Klassengrenzen fallen. An Orten mit geringerem Einkommen, an Orten mit mehr Minderheitenbevölkerungen, an Orten mit einem schlechteren Gesundheitszustand, sehen wir, dass die Auswirkungen der Pandemie wahrscheinlich weitaus größer sind, als selbst die starken Unterschiede in der Pandemie bisher vermuten ließen.“

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Stokes und seine Kollegen haben vor kurzem eine weitere Studie über übermäßige Todesfälle in Clustern von Landkreisen in . veröffentlicht PLOS Medizin. Diese Arbeit ergab, dass Gemeinden mit niedrigem Einkommen sowie solche mit einem hohen Anteil an Schwarzen eine größere Zahl von Todesfällen aufwiesen, die nicht COVID zugeordnet wurden. Viele Farbige arbeiten in wichtigen Berufen, die sie einem höheren Risiko ausgesetzt haben, dem neuartigen Coronavirus ausgesetzt zu sein, und viele von ihnen haben aufgrund jahrzehntelanger Einkommensungleichheit und strukturellem Rassismus einen schlechteren Gesundheitszustand. „Das gesamte übergreifende Bild dieser Forschung muss sich wirklich auf die zugrunde liegenden Systeme konzentrieren, die während der Pandemie zur Verwundbarkeit beigetragen haben“, sagt Dielle Lundberg, wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Boston University, die Co-Autorin sowohl des neuen Preprints als auch der PLOS Medizin Studie. „Wenn wir die öffentliche Gesundheit verbessern wollen, müssen wir uns mit diesen zugrunde liegenden Systemen befassen.“

Stokes befürchtet, dass eine zu geringe Anzahl von COVID-Todesfällen in vielen Bereichen die Impfstoff-Zögerlichkeit anheizen könnte. Sein Team hat sich den Anteil der übermäßigen Todesfälle, die nicht auf COVID zurückgeführt wurden, und seinen Zusammenhang mit der Impfstoffaufnahme und dem Zögern untersucht. „Es gibt ein klares und überzeugendes Muster, bei dem die Orte mit der größten Impfzögerlichkeit und der niedrigsten Impfaufnahme die gleichen Gemeinden sind, die die meisten überschüssigen Todesfälle hatten, die nicht COVID zugeordnet wurden“, sagt er. „Wenn wir diese Unterzählungen korrigieren, stellt sich die Frage: Könnte das unmittelbare Auswirkungen auf die Impfstoffaufnahme in den Gemeinden haben?“

Die vielleicht größte Erkenntnis aus dieser Forschung ist, dass US-Counties systematischere Methoden zur Bescheinigung von Todesfällen benötigen, sagt Bibbins-Domingo. „Es ist nicht sehr sexy zu sagen, dass wir in der Lage sein müssen, bessere Daten zu sammeln“, bemerkt sie. „Aber wenn Daten die Politik bestimmen – und Daten die Politik bestimmen, die darauf abzielt, Ungleichheiten zu beseitigen – ist eine gute Datenerhebung absolut entscheidend.“

WENN DU HILFE BENÖTIGST
Wenn Sie oder jemand, den Sie kennen, Schwierigkeiten hat oder Selbstmordgedanken hat, steht Hilfe zur Verfügung. Rufen Sie die National Suicide Prevention Lifeline unter 1-800-273-8255 (TALK) an, nutzen Sie das Online Lifeline-Chat oder kontaktieren Sie die Crisis Text Line, indem Sie TALK an 741741 senden.

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