„Schwarzer Pilz“ schafft einen ganz anderen Gesundheitsnotstand für das von Covid heimgesuchte Indien | Ilan Schwartz und Arunaloke Chakrabarti

Covid-19 hat Millionen Menschen auf der ganzen Welt getötet, aber für einige, die das Glück haben, die Infektion zu überleben, ist der Albtraum noch nicht vorbei: tödliche Pilzinfektionen, die auf das Virus folgen, sind noch schlimmer. Erschwerend kommt hinzu, dass einige Länder aufgrund von Ungleichheiten, die lange vor der Pandemie entstanden sind, nicht in der Lage sind, diese schweren Infektionen zu bekämpfen.

In Indien ist bei Patienten mit Covid-19 eine Pilzinfektion namens Mucormykose aufgetreten. Diese Infektion wird durch eine Gruppe von Pilzen verursacht, die überall auf dem Planeten vorkommen. Tatsächlich inhalieren wir wahrscheinlich alle täglich Sporen dieser Pilze, aber diese werden von unserem Immunsystem schnell kontrolliert. Selten werden unsere Abwehrkräfte durchbrochen und der Pilz greift mit verheerenden Folgen ein. Nachdem es sich in Nase und Nebenhöhlen etabliert hat, beginnt es in das Gewebe des Gesichts, des Kiefers, der Augen und des Gehirns einzudringen, den Blutfluss zu blockieren und den Gewebetod zu verursachen. Es ist die schwarze Verfärbung von abgestorbenem Gewebe, die diesem Schimmel in den indischen Medien seinen furchterregenden Spitznamen verlieh: „der schwarze Pilz“.

Obwohl die Pilze allgegenwärtig sind, ist Mukormykose normalerweise selten, und die meisten Spezialisten auf der ganzen Welt werden in ihrer gesamten Karriere weniger als ein Dutzend Fälle sehen. Schon vor der Pandemie wurde die Mukormykoserate in Indien auf etwa 70-mal höher geschätzt als im Rest der Welt. Trotzdem ist der Tsunami der im Zuge von Covid-19 aufgetretenen Fälle von unvorstellbarem Ausmaß. Ein Minister der Regierung meldete, dass am 25. Mai mehr als 11.700 Menschen wegen Mukormykose behandelt werden. Zwei Bundesstaaten, Maharashtra und Gujarat, haben mehr als 5.500 Fälle bestätigt. Während in einem großen Zuweisungskrankenhaus in London drei oder vier Fälle pro Jahr auftreten, betreuen einige indische Krankenhäuser derzeit mehr als 500 Patienten mit Mukormykose.

Mukormykose-Fälle bei Covid-19-Patienten wurden auch mit schlecht kontrolliertem Diabetes und therapeutischen Steroiden in Verbindung gebracht, einer Trias von Risikofaktoren, die einige als „die unheilige Dreifaltigkeit“ bezeichnet haben. Obwohl Steroide bei Covid-19-Patienten, die zusätzlichen Sauerstoff benötigen, lebensrettend sein können, sind sie ein zweischneidiges Schwert: Sie schwächen das Immunsystem, das normalerweise Pilze, die wir einatmen, in Schach hält. Undisziplinierte Verschreibungen dürften eine wichtige Rolle bei der Ankurbelung der Epidemie spielen: Eine Studie in 16 indischen Krankenhäusern ergab, dass fast zwei von drei Steroidverschreibungen für Covid-19-Patienten unangemessen waren (sie wurden entweder bei Patienten angewendet, die nicht krank genug waren, um zu rechtfertigen oder die Dosis war zu hoch). Mangelnder Zugang zu Sauerstoff kann dazu geführt haben, dass Ärzte überkompensieren, indem sie höhere als die empfohlenen Dosen verschreiben.

Darüber hinaus hat die Diabetesrate in Indien zugenommen, und hoher Blutzucker schwächt das Immunsystem weiter und erhöht das Wachstum von Pilzen im Körper. Hoher Blutzucker ist auch eine bekannte Nebenwirkung von Steroiden, insbesondere bei diabetischen oder prädiabetischen Patienten, und überfordertes Gesundheitspersonal war nicht in der Lage, den Blutzuckerspiegel von Covid-19-Patienten auf überfüllten Stationen angemessen zu überwachen. Das Zusammentreffen dieser Risikofaktoren plus überdurchschnittliche Hintergrundraten von Mukormykose, hohe Sporenzahlen sowohl in Innen- als auch in Außenbereichen und das Fehlen von Ressourcen zur Infektionskontrolle im Krankenhaus (wie effiziente Luftpartikelfilter in Intensivräumen, Standard-In ressourcenreiche Einstellungen zum Herausfiltern von Sporen in der Luft) haben es dem Pilz ermöglicht, Amok zu laufen.

Mukormykose ist ohne sofortige Diagnose, Verabreichung von antimykotischen Medikamenten und – am wichtigsten – Notoperation zur Entfernung des toten und infizierten Gewebes schnell tödlich. Diese lebensrettende Operation kann äußerst entstellend sein und zum irreversiblen Verlust eines oder beider Augen führen. Selbst nach einer Operation überlebt die Hälfte der Infizierten nicht. Die meisten Fälle entwickeln sich in der zweiten oder dritten Woche nach einer Covid-19-Diagnose, wenn viele Patienten nicht mehr im Krankenhaus sind. Die Teilschließung von Ambulanzen und der Mangel an spezialisierten Ärzten haben dazu geführt, dass betroffene Patienten später im Krankheitsverlauf ins Krankenhaus kommen, wenn die Überlebenschancen geringer sind.

Die Mukormykose-Epidemie wurde von einem Ansturm auf antimykotische Behandlungen begleitet, die Indiens Medizinschrank leer gelassen haben. Der landesweite Vorrat an Amphotericin B, dem besten Antimykotikum zur Behandlung der Infektion, ist fast erschöpft und schwer zu beschaffen. Die Regierung hat zugesagt, den Import zu erhöhen und die heimische Produktion des Medikaments zu steigern, aber dies wird mehrere Wochen bis Monate dauern. Es gibt nur zwei andere Medikamente, die für diese Infektion verwendet werden können: Posaconazol, jetzt in Indien generisch; und Isavuconazol, patentiert und teuer. Beides ist äußerst knapp.

Es überrascht nicht, dass die Epidemie zu Angst und Gerüchten geführt hat. Einige haben vorgeschlagen, dass die Sauerstoffversorgung kontaminiert sein könnte, aber der Pilz kann keine hohen Sauerstoffkonzentrationen tolerieren, und es gab keine empirischen Beweise, die diese Behauptung stützen. Mukormykose ist nicht ansteckend und infizierte Personen müssen nicht isoliert werden.

Indiens Mukormykose-Epidemie erinnert an zwei grausame Realitäten, die Covid-19 offengelegt hat: 1) unsere universelle Verwundbarkeit gegenüber den launischen Launen der Natur; und 2) die krassen Ungleichheiten bei der Verteilung der Ressourcen, um den Sturm zu überstehen. Wir können die globalen Ungleichheiten nicht über Nacht lösen, aber es gibt einige konkrete Schritte, die Regierungen auf der ganzen Welt unternehmen können, um Indien durch diesen Horror zu helfen. Arzneimittelhersteller müssen den möglichst schnellen Zugang zu antimykotischen Therapien nach Indien priorisieren, und die Regierungen wohlhabender Länder müssen diese Unternehmen zur Rechenschaft ziehen. Längerfristig müssen die Investitionen in die Erforschung von Pilzkrankheiten erhöht werden, insbesondere solcher, von denen die Armen der Welt überproportional betroffen sind. Letztendlich ist der beste Weg, diesen Albtraum zu beenden, die Pandemie so schnell wie möglich zu beenden, und dies wird am besten durch Impfungen erreicht. Diese Pilzepidemie macht die gerechte Umverteilung der weltweiten Impfstoffvorräte, die erforderlich ist, um das menschliche Leiden an diesem Virus zu minimieren, noch dringender.

  • Ilan Schwartz ist Arzt für Infektionskrankheiten an der University of Alberta, Kanada. Prof. Arunaloke Chakrabarti ist Präsident der Internationalen Gesellschaft für Human- und Tiermykologie und ein globaler Experte für Mukormykose.

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