Psoriasis-Arthritis: Deprimierende Nachrichten über Second- und Later-Line-Behandlungen

Die meisten Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) erreichten nach dem Wechsel von einer zielgerichteten Therapie zu einer anderen keine geringe Krankheitsaktivität, wie Daten aus der Praxis aus skandinavischen Registern zeigen.

Darüber hinaus wurde es immer unwahrscheinlicher, dass die Patienten eine wesentliche Verbesserung der Symptome sahen, wenn sie zu Behandlungen der dritten, vierten oder späteren Behandlungslinie übergingen, berichteten Dr Annalen der rheumatischen Erkrankungen.

Von allen in der Studie analysierten Behandlungen – insgesamt sieben in mehr als 10.000 Behandlungskursen, die von 2012 bis 2020 in Island, Norwegen, Schweden, Finnland und Dänemark durchgeführt wurden – erwies sich eine als wirksamer als die anderen. Das war der Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-Hemmer Adalimumab (Humira). Wenn es als Zweit- oder Drittlinienbehandlung verabreicht wurde, fanden Glintborg und Kollegen heraus, dass 59 % der PsA-Patienten eine geringe Krankheitsaktivität erreichten und 65 % das Medikament mindestens 1 Jahr lang einnahmen.

Im Gegensatz dazu blieb weniger als die Hälfte der Patienten, die einen der anderen sechs Wirkstoffe, die keine TNF-Hemmer waren, ein ganzes Jahr lang einnahmen, und noch weniger erreichten eine geringe Krankheitsaktivität.

Diese Agenten waren:

• Apremilast (Otezla)
• Ixekizumab (Taltz)
• Abatacept (Orencia)
• Ustekinumab (Stelara)
• Secukinumab (Cosentyx)
• Tofacitinib (Xeljanz)

Und in der vierten oder späteren Behandlungslinie führte keines der sieben Medikamente zu einer niedrigen Krankheitsaktivität (definiert als ein Wert von 14 oder weniger auf dem 28-Joint Disease Activity Index für Psoriasis-Arthritis) bei sogar 30 % der Patienten und 1- Jahresbindungsraten waren ebenso schlecht. Dennoch schienen Patienten, die Nicht-TNF-Inhibitoren einnahmen, mit geringerer Wahrscheinlichkeit eine geringe Krankheitsaktivität zu erreichen als diejenigen, die Adalimumab für diese Art von Salvage-Therapie versuchten (einige Vergleiche zeigten nicht signifikante Trends in diese Richtung, während andere statistisch signifikant waren).

„Überlegene Ergebnisse für Adalimumab weisen darauf hin, dass die Positionierung von neueren [biologic/targeted agents] im PsA-Behandlungsalgorithmus muss noch festgelegt werden”, schlossen die Forscher. Darüber hinaus “stellen die schlechten Remissionsraten unabhängig von der Wirkungsweise bei biologisch erfahrenen Patienten die Durchführbarkeit von Treat-to-Target-Ansätzen in Frage und zeigen die Notwendigkeit zusätzlicher Behandlungsalternativen auf , einschließlich nicht-pharmakologischer Eingriffe.“

Die Ergebnisse erinnern an die der wegweisenden STAR*D-Studie zu Antidepressiva, in der festgestellt wurde, dass eine Remission von Depressionen immer weniger erreichbar war, als die ersten beiden Behandlungsversuche fehlschlugen. Diese Studie führte zu einer grundlegenden Veränderung in der Herangehensweise von Psychiatern an die Depressionstherapie.

Glintborg und Kollegen führten diese Studie durch, um eine große Wissenslücke in der PsA-Therapie zu schließen: wie sich die zunehmende Vielzahl verfügbarer Medikamente gegeneinander schlägt. Es wurden einige Kopf-an-Kopf-Versuche durchgeführt, aber nicht genug, um einen geeigneten Behandlungsalgorithmus zu informieren, und mit inkonsistenten Ergebnissen obendrein. Auch Metaanalysen konnten keine eindeutigen Wirksamkeitsunterschiede feststellen, sagten die Forscher.

„Aus evidenzbasierter Sicht“, stellte die Gruppe fest, „ist es nicht verwunderlich, dass die EULAR-Empfehlungen (European Alliance of Associations for Rheumatology) von 2019 einen vorsichtigen Ansatz verfolgten und davon absahen, die Inhibitoren von TNF, Interleukin-17 und in eine Rangfolge zu bringen Interleukin-12/23. Die Janus-assoziierten Kinase-Inhibitoren Tofacitinib sowie Apremilast und Abatacept, deren Wirkungsmechanismen weniger gut verstanden sind, wurden aufgrund begrenzter Daten nur in besonderen Fällen empfohlen. Folglich wollten Glintborg und Kollegen umfassende Registerdaten einsehen, die zeigen könnten, wie die Medikamente in der realen Welt verwendet wurden.

Sie konsultierten PsA-Register in jedem der fünf nordischen Länder und identifizierten 5.659 Behandlungszyklen mit Adalimumab und 4.767 mit den anderen sechs Medikamenten. (Zwei andere Produkte, Guselkumab [Tremfya] und Upadacitinib [Rinvoq]sind jetzt für PsA zugelassen, kamen aber zu spät auf die skandinavischen Märkte, um aussagekräftige Daten zu liefern.)

Adalimumab war bei weitem die beliebteste Wahl für die Erstlinientherapie (3.181 Zyklen gegenüber 500 oder weniger bei allen anderen) sowie für die Zweit- und Drittlinienbehandlung (etwa die Hälfte der Gesamtzahl). Für die Behandlung der vierten oder späteren Behandlungslinie wurde Secukinumab jedoch am häufigsten verwendet (719 von 2.149 Zyklen, gefolgt von Adalimumab mit 398 und Tofacitinib und Ustekinumab mit jeweils knapp 280).

Alles in allem versuchten etwa 18 % der Patienten vier oder mehr der untersuchten zielgerichteten Wirkstoffe, ein ernüchternder Hinweis darauf, dass eine beträchtliche Anzahl von PsA-Fällen auf aktuelle Therapien nicht anspricht. Bei diesen Late-Line-Behandlungen stellten Glintborg und Kollegen fest, dass die NNT-Werte (Number Needed to Treat) manchmal erstaunlich hoch waren – 63 für einen der Wirkstoffe, was bedeutet, dass 62 Patienten suboptimal auf jeden Patienten ansprachen, der eine geringe Krankheitsaktivität erreichte.

Andererseits schienen Zweit- und Drittlinienbehandlungen ermutigend wirksam zu sein, mit einer NNT = 2 für Adalimumab und einer NNT = 3 für Secukinumab, Ixekizumab, Tofacitinib und Ustekinumab.

Zu den Einschränkungen der Studie gehörten Unterschiede in der Verfügbarkeit von Medikamenten und Behandlungsmustern in den fünf Ländern, die Abhängigkeit von Verwaltungsdaten und die Vielfalt der klinischen Präsentationen von PsA, die die Beurteilung der Krankheitsaktivität erschweren.