Politiker feuern uns mit überhöhten Massenabrechnungszahlen an. Medicare blutet Geld | Margaret Faux

WAls ich den Hausärzten erklärte, dass die Massenabrechnung für das Einsetzen eines IUP und die separate Berechnung von 150 US-Dollar für dieselbe Leistung illegal sei, waren sie entsetzt. Das war jahrelang ihr Geschäftsmodell. Als ich dann einem Patienten erklärte, dass sein Hausarzt mehr als 20 Minuten mit einer komplexen Arbeit verbracht hatte, war er genauso entsetzt, aber aus anderen Gründen – der Hausarzt hatte anscheinend weniger als fünf Minuten gebraucht, um ein Rezept zu schreiben und einen Bluttest zu bestellen. Das war letzte Woche.

Ich verwalte Arztrechnungen, seit Medicare 1984 begann. Der Ort, an dem ich arbeite, lässt sich am besten als die Schattenseite von Medicare beschreiben. Es ist ein dunkler und beunruhigend geheimer Teil des Gesundheitssystems, in dem Patientenreisen, Behandlungen und Verfahren in Zahlungsansprüche umgewandelt werden. Ich schiebe das Geld im Grunde im Gesundheitssystem herum, in einer Umgebung, in der niemand irgendjemandem vertraut und die Verbraucher einfach nur verwirrt und verwirrt sind.

Noch bevor ich 2012 mit meiner Promotion über Medicare-Antragstellung und -Compliance begann, war mir klar, dass die australischen Gesundheitsvorschriften zu einem Omnishambles geworden waren und die Massenabrechnung gebrochen wurde.

Wenn die Regierung verkündet, dass 90 % der Australier beim Hausarzt keine Kosten aus eigener Tasche zahlen, bin ich mir sicher, dass sich die meisten Verbraucher am Kopf kratzen und sich fragen würden, wo sich all die Hausärzte mit Massenabrechnung verstecken.

Statistiken zu Massenabrechnungen von Hausärzten sind eine wichtige Kennzahl zur Messung der Gesundheit unseres Gesundheitssystems, weshalb die Regierung sie häufig als Beweis dafür hochhält, dass Medicare in guter Verfassung ist.

Hohe Massenabrechnungsraten weisen jedoch nicht unbedingt darauf hin, dass Medicare gut funktioniert, und in den Statistiken gibt es viele komplexe und kaum verstandene Phänomene.

Erstens zählt die Hausarztstatistik eher Leistungen als Patienten, und Patienten können bei einem Hausarztbesuch mehr als eine Leistung in Anspruch nehmen. Wenn ein Hausarzt mehr als eine Leistung erbringt, muss er nicht beide zusammen in Rechnung stellen und kann wählen, welche Leistung berechnet wird. Ein gängiges Beispiel ist die Massenabrechnung einer Beratung und die Erhebung einer privaten Gebühr für die Entfernung einer Hautläsion. Es liegt keine Rechtswidrigkeit vor, aber diese Art der gemischten Abrechnung verzerrt die Daten, weil die massenhaft abgerechnete Beratung in die Statistik fällt, das Verfahren aber nicht. Dieser Patient fällt also in die 90-%-Gruppe, obwohl er am Tag bezahlt hat. Eine vom RACGP im Jahr 2016 durchgeführte Studie legt nahe, dass dieses Phänomen die Statistik auf unter 69 % reduziert. Aber es endet nicht dort.

Es gibt auch, was ich als ethisch fragwürdige Abrechnung bezeichnen würde, verursacht durch Systemstörungen. Das häufigste Beispiel ist die wiederholte Rückkehr von Patienten zu zusätzlichen Terminen, mit dem einzigen Zweck, mehr Massenabrechnungen zu ermöglichen. Ein Beispiel könnte ein Patient sein, der sich für einen Pap-Abstrich vorstellt, Rückenschmerzen hat und ein Wiederholungsrezept benötigt. All dies könnte und sollte in einem Termin erledigt werden, aber wenn der Hausarzt den Patienten mehrmals zurückbringt, steigen seine Einnahmen.

Dann kommen wir zur nicht konformen Abrechnung, die ein Spektrum von Verhaltensweisen mit kriminellem Betrug auf der einen Seite und unbeabsichtigten Fehlern auf der anderen Seite darstellt. Die häufigste Art von Betrug in Australien tritt auf, wenn ein Arzt wissentlich Rechnungen für eine Leistung in Rechnung stellt, die er nicht erbracht hat. Es ist teuflisch schwer zu finden und daher strafrechtlich zu verfolgen. Wenn wir uns entlang des Spektrums der Illegalität bewegen, weg vom Betrug, haben wir das sogenannte „Up-Coding“, bei dem ein Arzt eine längere oder komplexere Leistung als die erbrachte Leistung in Rechnung stellt. Das ist, was der Patient, den ich zuvor erwähnt habe, erlebt hat – eine fünfminütige Konsultation, die in Rechnung gestellt wurde, als hätte sie mehr als 20 Minuten gedauert.

Wenn wir uns noch weiter bewegen, befinden wir uns jetzt auf nicht konformem, aber nicht betrügerischem Gebiet. Ein gutes Beispiel findet sich in diesem Verleumdungsfall von 2020 zwischen zwei Hausärzten. Es ist eine ernüchternde Lektüre darüber, wie Hausärzte ihren Kollegen beibringen, falsch abzurechnen, um die Einnahmen von Medicare zu maximieren. Eine der Hausärzte in dem Fall beschrieb, wie sie ihren Hausarztkollegen beibrachte, so viele Medicare-Artikel wie möglich auf jeden Patienten zu „packen und zu stapeln“.

Medicare erstattet nur die Leistungen, die die Patienten benötigen. Selbst wenn also alle Leistungen erbracht werden, ist das „Verpacken und Stapeln“ unnötiger Leistungen nicht konform.

Alle diese nicht konformen Verhaltensweisen landen in den Massenabrechnungsstatistiken. Sie blähen unsere Gesundheitsausgaben künstlich auf und sind Zeichen des Systemversagens, nicht des Erfolgs.

Das letzte große Problem, das die Daten verzerrt, ist die Massenabrechnung und Ladelücken als separate Eftpos-Transaktionen. Früher wurden Hausärzte wegen kriminellen Betrugs angeklagt, aber eine schlecht durchdachte Änderung der Richtlinien vor vielen Jahren hat all das geändert, und die Praxis ist heute so verbreitet, dass sie einer heimlichen Zuzahlung gleicht in Sichtweite versteckt.

Was die Auswirkungen dieses Phänomens auf die Massenabrechnungsstatistik betrifft, so ist es eigentlich sehr einfach zu quantifizieren, wenn wir wollen. Aber anstatt das zu tun, könnten wir einfach anfangen, den Verbrauchern zu glauben, die uns laut und deutlich sagen, dass sie keine Hausärzte mit Massenabrechnung finden und Schwierigkeiten haben, für die medizinische Grundversorgung zu bezahlen. Sie weiterhin zu beschimpfen, indem wir wiederholt völlig bedeutungslose Massenabrechnungsstatistiken herausposaunen, verschlimmert unsere Krise der medizinischen Kosten aus eigener Tasche und muss aufhören.

Meine Doktorarbeit kam zu dem Schluss, dass Medicare leider in Schwierigkeiten steckt. Es blutet in Höhe von etwa 7 Milliarden Dollar pro Jahr, und es sind dringende Maßnahmen erforderlich, um den Strom einzudämmen.

Es ist noch nicht zu spät, aber ohne evidenzbasierte, strukturelle Reformen, die Regulierung, Bildung und Digitalisierung umfassen, werden die OOPs der Verbraucher weiter steigen.

Dr. Margaret Faux ist Rechtsanwältin und Akademikerin für Krankenversicherungsrecht, die kürzlich ihre Doktorarbeit zum Thema Medicare-Antragstellung und -Compliance veröffentlicht hat

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