Kommerzielle Kostenträger verzögern die Auszahlung von Forderungen an Anbieter

Krankenhäuser und Gesundheitssysteme waren zu Beginn des Jahres hinsichtlich ihrer finanziellen Leistung optimistisch und gingen davon aus, dass sich Umsatz und Gewinnmarge nach einigen schwierigen Jahren wieder erholen würden. Ihre finanzielle Leistungsfähigkeit war jedoch weiterhin schwierig, und eine neue Crowe-Analyse schiebt einen Großteil der Verantwortung den gewerblichen Kostenträgern zu und stellt fest, dass es häufig zu Erstantragsverweigerungen und anderen Hindernissen bei Zahlungen an Krankenhäuser kommt.

Ein Blick auf die Umsatzzyklusanalysedaten aus dem ersten Quartal dieses Jahres zeigt, dass 31 % der an kommerzielle Kostenträger eingereichten Ansprüche für stationäre Patienten länger als drei Monate nicht ausgezahlt wurden; Im Gegensatz dazu dauerten nur 12 % der beim herkömmlichen Medicare eingereichten Anträge so lange.

Bei den ambulanten Ansprüchen waren die Zahlen nahezu identisch: 32 bzw. 11 %.

Eine Messgröße, die auffiel, waren die Ablehnungen von Vorabgenehmigungen und Vorzertifizierungen – Ablehnungen, die auf der Entscheidung des Kostenträgers beruhten, dass ein Anbieter keine vorherige Genehmigung für die Pflege erhalten hatte oder dass die Pflege aufgrund der Diagnose nicht notwendig war. Die Rate der Ablehnungen dieser „medizinischen Notwendigkeit“ steigt seit Jahren, und der Trend setzt sich fort: In den ersten drei Monaten des Jahres 2023 lag die Rate der Ablehnungen von Ansprüchen aus medizinischer Notwendigkeit bei stationären Patienten bei 3,2 %, verglichen mit nur 0,2 % bei Medicare. Im Jahr 2021 lag die Ablehnungsquote für solche Ansprüche bei 2,4 %.

Auch wenn die Erhöhung geringfügig erscheinen mag, kann eine Verweigerung der vorherigen Genehmigung/Vorzertifizierung laut Crowe einen großen Kampf um die Bezahlung auslösen. Ein Anbieter, der mit der Ablehnung nicht einverstanden ist, sieht sich einem arbeitsintensiven Berufungsverfahren gegenüber, an dem möglicherweise das Nutzungsmanagement, das Pflegepersonal, Ärzte und möglicherweise der Patient beteiligt sind. Dieser Aufwand kann erheblich, kostspielig, zeitaufwändig und schwierig sein. Und oft endet es nicht mit der vollständigen Zahlung des Zahlers.

WAS IST DIE AUSWIRKUNG?

Die Kategorie der Verweigerung einer vorherigen Autorisierung/Vorzertifizierung ist eine Teilmenge einer größeren, breiteren Metrik der anfänglichen Verweigerungen. Bis zum ersten Quartal 2023 lehnten gewerbliche Kostenträger zunächst 15,1 % der Ansprüche für stationäre und ambulante Patienten aus beliebigem Grund ab, verglichen mit 3,9 % bei Medicare im gleichen Zeitraum.

Obwohl die meisten zunächst abgelehnten Ansprüche zu bezahlten Ansprüchen werden, ist der Verwaltungsaufwand, um eine anfängliche Ablehnung zu einer positiven Lösung zu bringen, für den Anbieter sehr kostspielig, stellte Crowe fest. Um die Zahlung für die erbrachten Dienstleistungen zu erhalten, sind Maßnahmen seitens des Anbieters erforderlich.

Eine weitere Kategorie der Anspruchsverweigerung, die zu Zahlungsverzögerungen von gewerblichen Zahlern beiträgt, ist das Auskunftsersuchen. RFI-Ablehnungen liegen vor, wenn ein Zahler beschließt, einen Anspruch nicht zu bearbeiten, weil eine erforderliche Dokumentation – ein Anhang oder eine Unterschrift oder eine Kopie der Krankenakte – fehlt.

Den Zahlen zufolge ist die Ablehnungsrate bei gewerblichen Kostenträgern zwölfmal höher als bei Medicare. Die RFI-Ablehnungsrate für stationäre und ambulante Ansprüche, die von Anbietern an gewerbliche Kostenträger eingereicht wurden, lag im ersten Quartal 2023 bei 4,8 %. Bei der traditionellen Medicare-Versicherung betrug sie 0,4 %. A: Die Ablehnung einer RFI verzögere die Zahlung um mindestens 45 Tage, sagte Crowe, was sich negativ auf den Cashflow und die Leistung der Debitorenbuchhaltung auswirken könne.

DER GRÖSSERE TREND

Crowe untersuchte das Problem der Ablehnungen bereits im Februar aus der Sicht von Medicare Advantage. Diese frühere Analyse ergab einen dramatischen Anstieg der Zahl stationärer Ansprüche, die von Krankenversicherern aufgrund mangelnder medizinischer Notwendigkeit abgelehnt wurden, wobei die Zahl der Streitigkeiten zwischen Medicare Advantage-Plänen zunahm.

Bis November 2022 betrug die anfängliche Ablehnungsrate von Anträgen auf stationäre Versorgung bei MA-Plänen 5,8 %, verglichen mit 3,7 % für alle anderen Kostenträgerkategorien. Wenn man nur die Zahler innerhalb der MA-Versicherungspopulation isoliert, schrieben die Anbieter 8,5 % ihrer stationären Einnahmen als uneinbringlich ab, verglichen mit 4,7 % im Jahr 2021.

Allein im Jahr 2022 schrieben Kunden in der Benchmarking-Datenbank von Crowe 535,4 Millionen US-Dollar ab, weil Medicare Advantage-Pläne aufgrund fehlender medizinischer Notwendigkeit abgelehnt wurden.

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