Die Behandlung des Blutdrucks im frühen Krankenhausaufenthalt gilt als Tabu für die Patientensicherheit

Bei älteren Menschen, die mit nicht-kardiovaskulären Diagnosen ins Krankenhaus eingeliefert werden, kann eine starke Senkung des asymptomatischen stationären Blutdrucks (BPs) eine Überbehandlung darstellen und zu Schäden führen, wie Beobachtungsdaten nahelegen.

US-Veteranen, die in den ersten 48 Stunden nach dem Krankenhausaufenthalt wegen eines erhöhten systolischen Blutdrucks akut behandelt wurden – ohne Anzeichen einer akuten Endorganschädigung – erlitten mehr unerwünschte Ereignisse, wenn man die kombinierte stationäre Mortalität, Verlegung auf die Intensivstation, Schlaganfall, akute Nierenschädigung und natriuretisches Peptid vom B-Typ berücksichtigt (BNP)-Erhöhung und Troponin-Erhöhung (8,7 % gegenüber 6,9 % bei unbehandelten Gleichaltrigen, gewichtetes OR 1,28, 95 %-KI 1,18–1,39), laut einer Gruppe unter der Leitung von Timothy Anderson, MD, MAS, vom Beth Israel Deaconess Medical Center in Brookline, Massachusetts.

Ein besonders hohes Risiko unerwünschter Ereignisse bei Patienten, die intravenös blutdrucksenkende Medikamente erhielten, wurde festgestellt (gewichtetes OR 1,90, 95 %-KI 1,65–2,19), berichteten sie in JAMA Innere Medizin.

Die Forscher gaben an, dass ihre Ergebnisse in allen Untergruppen konsistent seien, die nach Alter, Gebrechlichkeit, Blutdruck vor der Aufnahme, Blutdruck bei früher Krankenhauseinweisung und Vorgeschichte von Herz-Kreislauf-Erkrankungen geschichtet seien. Die mit der intensiven BP-Behandlung verbundenen schlechteren Ergebnisse blieben bestehen, wenn die Endpunkte einzeln bewertet wurden, mit Ausnahme von Schlaganfall und Mortalität.

„In Ermangelung randomisierter Studiendaten deuten unsere Ergebnisse darauf hin, dass der sicherste Weg in die Zukunft darin bestehen könnte, den zugrunde liegenden Grund für die stationäre Blutdruckmessung zu überdenken und die klinische Praxis neu auszurichten. Die Unterscheidung zwischen symptomatischer und asymptomatischer stationärer Hypertonie bleibt der wichtigste Entscheidungspunkt als Behandlungspfade „Spezifische symptomatische Syndrome sind klarer definiert und evidenzbasiert“, schrieben Anderson und Kollegen.

„Die Behandlung eines erhöhten stationären Blutdrucks könnte als ähnlich wie die Behandlung einer stationären Sinustachykardie betrachtet werden, bei der der Schwerpunkt auf der Behandlung der Grunderkrankung liegt und nicht auf der routinemäßigen Verschreibung von Antiarrhythmika“, führten sie als Beispiel an.

Asymptomatische Blutdruckanstiege kommen während eines Krankenhausaufenthalts häufig vor und können mit Faktoren wie Schmerzen, Fieber, Delirium, Angstzuständen, neuen Medikamenten und ungenauen Messungen zusammenhängen.

In dieser Situation gelten die standardmäßigen ambulanten Empfehlungen zur Senkung des Blutdrucks nicht unbedingt. Blutdrucksenkende Medikamente können dazu führen, dass der Blutdruck zu schnell sinkt, was letztendlich zu einer Minderdurchblutung des Gehirns und zum Tod führt.

Tatsächlich berichtete Andersons Team, dass bei intensiv behandelten Patienten die Wahrscheinlichkeit einer blutdrucksenkenden Episode mit einem systolischen Blutdruck von weniger als 100 mm Hg höher war (14,8 % vs. 14,0 %, gewichteter OR 1,22, 95 %-KI 1,15–1,30). Es war auch weniger wahrscheinlich, dass diese Patienten nach Hause entlassen wurden (84,9 % vs. 87,1 %, gewichtetes OR 0,89, 95 %-KI 0,83–0,94).

Darüber hinaus gebe es bisher noch keine Hinweise auf einen Nutzen, der aus der begrenzten Literatur zur Behandlung asymptomatischer stationärer BPs hervorgehe, sagten die Autoren.

„In Kombination deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass eine pharmakologische Behandlung eines asymptomatisch erhöhten stationären Blutdrucks eher die Ausnahme als die Regel sein sollte. Stattdessen sollten Bedenken hinsichtlich anhaltend erhöhter stationärer Blutdruckwerte den Patienten und ihren ambulanten Ärzten mitgeteilt werden, damit diese engmaschig nachuntersucht werden können und wenn sie nicht unter Kontrolle sind.“ „Wenn Bluthochdruck im ambulanten Bereich bestätigt wird, kann nach der Genesung von einer akuten Erkrankung eine Entscheidung zur Intensivierung der blutdrucksenkenden Behandlung getroffen werden“, schlussfolgerten sie.

Ihre retrospektive Studie basierte auf Aufzeichnungen der Veterans Health Administration (VHA) und Medicare-Anträgen für Personen ab 65 Jahren, die in den Jahren 2015–2017 ins Krankenhaus eingeliefert wurden.

Die Autoren wählten die 66.140 Personen (Durchschnittsalter 74,4 Jahre, 97,5 % Männer) aus, die nicht-kardiovaskuläre Aufnahmen hatten und in den ersten 48 Stunden nach dem Krankenhausaufenthalt mehrere Messungen des systolischen Blutdrucks ≥ 140 mm Hg aufwiesen.

Von dieser Kohorte erhielten 21,3 % eine intensive Blutdruckbehandlung, definiert als die Verabreichung neuer intravenöser blutdrucksenkender Medikamente oder oraler blutdrucksenkender Medikamente (die vor der Aufnahme nicht angewendet wurden) zu Beginn des Krankenhausaufenthalts. Innerhalb dieser Gruppe erhielten 17,8 % intravenöse Antihypertensiva.

Die Überlappungsgewichtung des Neigungsscores wurde verwendet, um die Verwechslung zwischen denjenigen auszugleichen, die eine frühzeitige Intensivbehandlung erhielten und denen, die nicht erhielten. Vor der Gewichtung hatten Patienten, die eine Intensivbehandlung erhielten, vor dem Krankenhausaufenthalt höhere systolische Blutdruckwerte (durchschnittlich 140,4 vs. 135,2 mm Hg) und es war wahrscheinlicher, dass sie in den ersten 48 Stunden einen systolischen Blutdruckwert von mehr als 180 mm Hg hatten (37,9 % vs. 15,2 %).

Die Behandlungsgruppe hatte nach den ersten 48 Stunden des Krankenhausaufenthalts einen etwas niedrigeren systolischen Blutdruck (durchschnittlich 138,0 vs. 139,4 mm Hg) und erhielt im weiteren Verlauf ihres Krankenhausaufenthalts mehr zusätzliche blutdrucksenkende Medikamente (durchschnittliche zusätzliche Dosen 6,1 vs. 1,6).

Anderson und Kollegen räumten ein, dass ihr Vertrauen auf die VHA-Datenbank dazu führte, dass die Ergebnisse möglicherweise nicht über eine überwiegend männliche Studienpopulation mit höherer Multimorbidität hinaus verallgemeinert werden konnten. Ähnlich wie bei früheren Studien zu diesem Thema ließ das Design der Beobachtungsstudie trotz Versuchen einer statistischen Anpassung Raum für nicht gemessene Verwirrung.