Der Arzt in der psychiatrischen Löwengrube

Mein Vater, ein guter Kliniker, sagte mir: “Wenn du aus der Höhle des Löwen raus bist, geh nicht zurück, um deinen Hut zu holen.” Mit anderen Worten, identifizieren Sie, was Sie ändern können und was nicht, und handeln Sie bei schwierigen Herausforderungen innerhalb Ihrer Kontrolle und wiederholen Sie keine Fehler. In diesem Artikel bin ich im übertragenen Sinne zur Höhle des Löwen zurückgekehrt.

Meine psychiatrische Notaufnahme (ED) beschäftigte sich mit intensiver und kontinuierlicher Schulung, Aufmerksamkeit für ungewöhnliche Fälle, Nachbesprechung kritischer Vorfälle und Generalprobe. Diese erprobte Strategie förderte die unerschütterliche positive Einstellung meines Teams und die Umsetzung einer hilfreichen und mitfühlenden Patientenversorgung. Selbst bei den wütendsten, verwirrendsten und gewalttätigsten Patienten minimierten diese Ansätze Übergriffe auf Patienten und Personal. “Fremdsprache” war hier sehr gefragt. Oft telegrafisch und spärlich, Feinheiten des Psychotizismus, personalisierter Jargon (Neologismen), idiosynkratische Bedeutung und unlogische Sprache erforderten eine rechtzeitige und kritische Analyse von Inhalt und Verlauf.

Sie kennen diese Patienten und die damit verbundenen Erfahrungen mit praecox möglicherweise. Der alte Papez-Emotionskreislauf und der dorsale longitudinale Fasciculus von Schütz, ein hypothalamischer autonomer Entladungsweg, werden in dir schreien und eine Antwort auf diesen unendlichen Kampf- oder Fluchtschrei fordern. Das Fleisch kriecht (cutis anserinus, auch bekannt als Gänsehaut) in den Nacken.

Ich präsentiere einige Lehren aus zwei außergewöhnlichen Fällen (zusammengesetzt aus Gründen der Anonymität). Der erste steht für das Fehlen einer psychischen Gesundheit und der zweite für das Vorliegen einer akuten psychiatrischen Belastung. In jedem Fall deeskalierte der Wert einer frühen Beziehung weiteres explosives Verhalten. Mit den Worten von Louis Pasteur: “Der Zufall begünstigt nur den vorbereiteten Geist”, oder anders ausgedrückt: “Die Zeit, sich auf psychiatrische Notfälle vorzubereiten, ist der Zeit voraus.”

Der Kampfschneider

Von der Notaufnahme wurde ich in eine offene Psychiatrie gerufen.

Der behandelnde Psychiater informierte mich über sein Unbehagen (und seine Angst vor) einem jungen Mann – einem selbsternannten Kampfveteranen – der die Gruppentherapie stürmt und ein Beruhigungsmittel verlangt. Als ich ankam, hatte der Disruptor das Krankenhaus verlassen. Der Sicherheitsdienst war gerufen worden, aber noch nicht eingetroffen.

Plötzlich kündigte ein junger Mann mit Kopftuch seine Anwesenheit im Aufenthaltsraum mit aufgeregter Muskelkraft und einem Jagdmesser an. Seine nackte Brust war von groben, tiefen Schnittwunden blutüberströmt.

Seine Rede wurde unter Druck gesetzt. Er war bei Bewusstsein und nicht grob psychotisch. Seine Augen waren weit aufgerissen, ohne dass es Anzeichen für eine Abnormalität der Augenbewegungen gab.

Ich blieb aufrecht und ging selbstbewusst auf ihn zu. Ich hielt meine offenen Hände von meinen Seiten weg und nach vorne. Ich bat ihn entschlossen, mit mir aus dem überfüllten Bereich, in dem sein Verhalten eskalierte, auf den ungehinderten offenen Flur hinter mir zu gehen.

Das Sicherheitspersonal hielt mit meiner nonverbalen Beruhigung Abstand. Ich bat um sein Kopftuch und tätschelte die Wunden. “Das wird friedlich bleiben. Bitte gib mir dein Messer.”

“Du willst wirklich mein Messer?” er sagte.

“Ja. Als Ihr Arzt werde ich Ihnen mit Medikamenten helfen. Ich möchte Ihre Antwort in den nächsten 10 Sekunden.”

“Okay. Ich werde tun, was du sagst.”

Ich bat die Stationsschwester um eine Spritze mit “Vitamin T”. Der Patient reichte mir das Messer mit dem Hintern voran. Eine Minute und 75 mg intramuskuläres Chlorpromazin (Thorazin) später sackte der Patient mit meiner Hilfe auf den Boden.

Die “Priester”-Slayer

Der »Priester« war ermordet worden, ein grausiges, blutiges Opfer. Der Verdächtige wurde nun festgenommen und befand sich in der Notaufnahme. Er war ein riesiger und zerzauster Mann, noch immer ungewaschen mit bespritzten Tatortsachen. Er verkleinerte die Behandlungsumgebung. (Tatsächlich war der örtliche katholische Priester nicht getötet worden. Der Patient glaubte vielmehr, sein biologischer Vater sei ein Prätendent oder Betrüger geworden, während der “wahre Vater” woanders war – Capgras-Wahn).

Der mir unbekannte Patient hatte eine Drehtürgeschichte. Er hatte antipsychotische Medikamente erhalten, darunter auch Injektionen. „Die Stimmen kamen von einem Teufelskopf. Er spuckte Blut und sagte mir, ich solle den ‚Vater‘ erstochen. Dann öffnete er seinen Mund weit, um zu lachen.

Seine zwingenden und überzeugenden mörderischen Hörbefehle, die wiederholten klirrenden Reimassoziationen, die seltsamen Wortklänge und der inkongruente emotionale Affekt waren stark.

Die nächste Frage des Patienten war laut und platzierte mich möglicherweise zwischen ebenso gefährlichen Extremen: „Dr. Copelan, was ist Ihre Religion?

Ich wurde langsamer. Dies war keine häufig gestellte Frage, aber ein wesentlicher Bestandteil unseres Gesprächs. Die Falschheit seines unerschütterlichen persönlichen religiösen Wahns hatte bereits ein Leben gekostet. Ich würde diese Begegnung nicht übermäßig vergeistigen, indem ich etwas Gefährliches sage. Mein Gehirn brauchte Vorlaufzeit. Ich brauchte sofort einen vertrauenswürdigen Ort. Ich begann meinen Satz ruhig. “Herr J. Ich bin Jude” (und das bin ich).

Ich hielt inne. Ich wusste, dass er den Stimmen in seinem Kopf lauschte, wenn er schwieg. Ich habe den Moment nicht unterbrochen. Ich wollte wirklich hören, was er zu sagen hatte. “Das ist gut, Dr. Copelan.”

Ich habe ein einfaches “Ja” gegeben. Ich konzentrierte mich auf ihn, erkannte ihn an und navigierte schnell durch sein ungeordnetes Denken. Ich hatte mir das Recht und die mündliche Zustimmung des Patienten zur Behandlung erworben, medizinische Maßnahmen zu ergreifen, einschließlich einer kritischen Beruhigung.

gewonnene Erkenntnisse

  1. Erhöhte Selbst- und situationsbezogene Wachsamkeit, Hilfsbereitschaft, Selbstvertrauen und das Erscheinen der Verantwortung für Ihre Handlungen sind die ultimativen Schlüssel zur Deeskalation ungewöhnlicher psychischer Gesundheit und sozialer Begegnungen.
  2. Die 10-Sekunden-Regel und die Ansage, den Patienten nicht zu fürchten (kein Angstappell) sind rechnerisch eindeutige, sicherheitssetzende Grenzen, auf die offensichtlich gefährliche Patienten oft, aber nicht immer zufällig reagieren.
  3. Das Verhalten der Patienten ist eine Form der Kommunikation. Trainieren Sie, um sicher zu reagieren. Sie können nicht gleichzeitig kämpfen und reden. Physische Reaktion, Takedown und physische und/oder chemische Beschränkungen stellen, obwohl restriktiv, eine sichere Deeskalation dar, wenn sie angezeigt und sicher umgesetzt werden.
  4. ED-Psychiater sind eine verschwindende Ressource in Ausbildung und Praxis. Dennoch machen gewalttätige Patienten und psychiatrische Fälle einen wachsenden Anteil der ED-Arbeitsbelastung aus. Krankenhäuser sollten Lehrrichtlinien für eine standardisierte und komplexe psychiatrische Behandlung in Notfällen von hartgesottenen Praktikern aufstellen, die bereit sind, in „die Höhle“ zurückzukehren.
  5. Notaufnahme- und Krankenhausorganisationen müssen positive Veränderungsindikatoren zur Gewaltreduzierung identifizieren, fördern und widerspiegeln, wie etwa engagierte Arbeitgeber, sichere und zufriedene Arbeitnehmer und geschützte Patienten und Familien.
  6. So bedrohlich diese Gewaltphänotypen auch sein mögen, eine akute psychische Störung schließt die Kompetenz einer Person nicht aus, eine informierte Zustimmung zu einer akuten medizinischen Behandlung zu erteilen. Diese Entscheidung beruht zum Teil auf der Fähigkeit des Patienten, weiteres gewalttätiges Verhalten zu unterlassen, sich sinnvoll mit dem Untersucher zu verbinden und das Verständnis für die empfohlene (sofortige) Behandlung zu bewahren.

Russell Copelan, MD (im Ruhestand), lebt in Pensacola, Florida. Er absolvierte die Stanford University und die UCLA Medical School. Er machte eine Ausbildung in Neurochirurgie und absolvierte eine Facharztausbildung und ein Stipendium in der Notaufnahme der Psychiatrie. Er ist Gutachter für Akademische Psychiatrie und Gründer von eMed International, einem Urheber und Vertreiber von Gewaltanalysen. Einer von Copelans vier Söhnen ist Rettungssanitäter/Sanitäter in Colorado Springs, und seine Tochter ist Arzthelferin in Denver.

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