Das 14-jährige Mädchen hat sich umgebracht, nachdem ihm während der Sperrung „persönliche Termine verweigert“ worden waren

Ein hochrangiger Gerichtsmediziner hat gesagt, dass wir unsere jungen Leute „versagen“, nachdem einem Teenager-Mädchen persönliche Termine verweigert wurden, bevor sie sich während der Sperrung umgebracht hat.

Penelope Schofield warnte davor, dass ein „eindeutiges Risiko“ besteht, dass junge Menschen einer psychischen Erkrankung erliegen, wenn nicht dringend gehandelt wird, als sie ankündigte, dass sie an Sajid Javid, den Gesundheitsminister, schreibe.

Der Gerichtsmediziner kam zu dem Schluss, dass Robyn Skilton, 14, sich umgebracht hatte, nachdem sie durch „grobe Misserfolge“ im NHS im Stich gelassen worden war.

Die Fehler waren im Fall des selbstmörderischen Teenagers – der ständig zur Beurteilung abgelehnt wurde – so schwerwiegend, dass Frau Schofield entschied, dass der NHS der „Vernachlässigung“ schuldig war.

Robyn aus Horsham in West Sussex verschwand aus ihrem 670.000 Pfund teuren Familienhaus und erhängte sich am 7. Mai letzten Jahres in einem Park. Sie hatte eine lange Geschichte der Selbstverletzung und drückte den Wunsch aus, sich das Leben zu nehmen.

Zu dieser Zeit befand sich England in Schritt zwei der Routenkarte der Regierung aus der Sperrung heraus, und es war kein Mischen zwischen verschiedenen Haushalten in Innenräumen erlaubt.

Trotz „wirklich ernsthafter Bedenken“ hinsichtlich ihrer psychischen Gesundheit erhielt Robyn keine persönliche Beratung, wurde nicht von einem Kinderpsychiater gesehen oder auf psychische Probleme untersucht und wurde einen Monat vor ihrem Selbstmord aus einem NHS-Dienst entlassen, obwohl sie eingeschaltet war seine risikoreiche “rote Liste”.

Sie wurde an ein Unterstützungsprogramm der Gemeinde verwiesen, blieb aber zehn Monate lang auf einer Warteliste für eine Einzelberatung.

Als sie schließlich eine Beratung hatte, war es wegen der Pandemie nur eine Fernsitzung.

Robyns Vater Alan Skilton, ein Direktor einer Softwarefirma, bat die Behörden ständig um Hilfe.

„Erstaunlicher“ Mangel an Sorgfalt

Er sagte der Untersuchung seiner Tochter, dass der Mangel an Fürsorge, den sie erhielt, „erstaunlich“ sei.

Frau Schofield, die eine Reihe von hochkarätigen Untersuchungen leitete, darunter die Shoreham Airshow-Katastrophe, kündigte an, dass sie nach der Anhörung einen Bericht an die Regierung schreiben werde.

„Als Gesellschaft lassen wir junge Menschen im Stich“, warnte Frau Schofield.

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Frau Schofield sagte, sie sei „schockiert“, als sie während der zweitägigen Anhörung Beweise dafür hörte, dass die Zahl junger Menschen, die Hilfe bei der psychischen Gesundheit suchen, in letzter Zeit um 95 Prozent gestiegen ist.

Sie sagte: „Der Versuch, es ohne mehr Ressourcen zu bewältigen, bedeutet, dass wir nicht die Hilfe leisten, die junge Menschen brauchen.

„Robyns Fall ist ein Beweis dafür.

„Es ist ein klares Risiko, dass mehr Menschenleben verloren gehen, wenn wir es nicht angehen.

„Deshalb werde ich einen Bericht zur Prävention künftiger Todesfälle an den Gesundheitsminister schreiben, um diese Bedenken auszuräumen.“

Frau Schofield fügte hinzu, dass junge Menschen „Ressourcen brauchen, um ihnen die Hilfe zu verschaffen, die sie brauchen“.

Frau Schofield entschied, dass der Sussex Partnership NHS Foundation Trust in Robyns Fall und der Sussex Child and Adolescent Mental Health Service des Trusts „grobe Fehler“ gemacht hatten [CAMHS].

„Ich muss zu einem Schluss der Vernachlässigung kommen“

Sie sagte: „Ich schätze die Landschaft, in der der Trust arbeitete, als Covid-19 die Komplexität erhöhte, aber es gab viele Mängel in der Pflege von Robyn.

„Die Gesamtheit dieser Versäumnisse bedeutet meiner Meinung nach, dass ich zu dem Schluss kommen muss, dass es sich um Vernachlässigung handelt. Es gab ein grobes Versäumnis, jemanden in einem abhängigen Zustand zu versorgen.

„Robyn hat sich das Leben genommen, während sie mit ihrer psychischen Gesundheit zu kämpfen hatte.

„Die psychiatrischen Dienste haben Robyn im Stich gelassen, da sie die Verschlechterung ihrer psychischen Gesundheit nicht erkannten und ihr nicht die Pflege zukommen ließen, die sie benötigte.

“Zu ihrem Tod trug auch Vernachlässigung bei.”

Dr. Alison Wallis, die klinische Direktorin des Trusts für Kinderdienste, sagte Robyns Eltern unter Tränen: „Sie haben nicht den Service bekommen, den Sie verdient haben“ und dass Covid ihre Pflege beeinträchtigt hat.

Frau Schofield skizzierte die wichtigsten Mängel.

„Wir haben alles versucht, um zu helfen“

Dazu gehörte das Versäumnis von CAMHS, sie „angemessen oder überhaupt“ einzuschätzen, was dazu führte, dass Gelegenheiten verpasst wurden, ihre „eskalierenden Bedürfnisse“ über mehrere Jahre anzugehen, aber „insbesondere im April 2021, als klar war, dass Lebensgefahr bestand“.

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Frau Schofield sagte, es sei versäumt worden, persönliche Konsultationen zu arrangieren, es fehle an direkter Kommunikation, es sei versäumt worden, ihre CAMHS-Behandlung anzubieten, wenn sie die Kriterien erfüllt habe, und es sei versäumt worden, „Robyn zu irgendeinem Zeitpunkt beurteilen zu lassen“.

Sie entschied, dass die „Entscheidung, sie aus dem CAMHS zu entlassen und stattdessen eine Autismusbehandlung zu machen, unangemessen war“ und dass Robyn einen Kinderpsychiater hätte aufsuchen sollen.

Robyns Vater, der mit seiner Frau und Robyns Mutter Victoria an der Untersuchung in Chichester teilnahm, sagte, „wir haben alles versucht, um dem Teenager zu helfen“.

Er sagte: „Wir glauben, wenn Robyn früher richtig gesehen worden wäre … hätte sich ihre geistige Gesundheit verbessert und sie hätte keinen Selbstmord begangen.“

Robyn war “aufgeschlossen, gesellig und fand leicht Freunde”, genoss Ballett, Gymnastik und Schwimmen und war “von Natur aus künstlerisch” und liebte es zu singen und zu tanzen.

Ihre Probleme begannen jedoch Ende 2018, nachdem sie im Jahr zuvor an die Mallais School für Mädchen in Horsham gezogen war.

Stimmen hören

Robyn erlitt psychische Zusammenbrüche, erlitt wiederholt Selbstverletzungen, versuchte Selbstmord und wurde viermal ins Krankenhaus eingeliefert. Später sagte sie den Medizinern, sie habe Stimmen gehört und Bilder gesehen.

Sie wurde an den Youth Emotional Support Service des West Sussex County Council verwiesen und nahm an Gruppensitzungen teil, die ihr jedoch keine Unterstützung gewährten, und wurde 10 Monate lang auf einer Warteliste für eine Einzelberatung geführt.

Als sie schließlich eine Konsultation hatte, war diese nicht effektiv, da sie aufgrund der Pandemie weit entfernt war.

CAMHS nahm sie zunächst nicht an, obwohl sie die Kriterien erfüllte, und als der Dienst dies tat, konzentrierte er sich darauf, sie auf Autismus zu untersuchen.

Ihren Eltern wurde gesagt, dass Selbstverletzung ein „Bewältigungsmechanismus“ sei, Robyn erhielt keine zweiwöchentlichen Kontrollbesuche und sie wurde nicht direkt von CAMHS angesprochen.

Herr Skilton war „schockiert“, Robyn erhielt einen Selbstfragebogen zum Ausfüllen, als sie Selbstmordgedanken hatte, und war wiederholt frustriert darüber, dass sie von den Behörden aufgrund „Vertraulichkeit“ nicht im Dunkeln gehalten wurden.

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„Unsere Hilferufe wurden abgewiesen“

„Das Krankenhaus schien nur eine Check-Box-Übung zu durchlaufen, um zu versuchen, sie zu entlassen“, behauptete Herr Skilton. “Selbst als sie damit drohte, von einer Brücke zu springen, wurden unsere Hilferufe abgewiesen.”

Robyn sagte, „niemand könne ihr helfen“ und dass sie sich „darauf freue, ihr Leben zu beenden“.

Anfang 2021 wurde sie ins Krankenhaus eingeliefert, weil sie versucht hatte, Paracetamol zu überdosieren, und blieb drei Nächte. Herr Skilton sagte: „Wir waren erstaunt, dass sie das Krankenhaus mit weniger Unterstützung verließ, nachdem sie versucht hatte, sich das Leben zu nehmen.

“Niemand schien ihre psychische Gesundheit ernst zu nehmen.”

Herr und Frau Skilton wurden „verzweifelt“ angesichts des Mangels an Hilfe, die Robyn kurz vor ihrem Tod erhielt, fragten CAMHS, ob sie sektioniert werden könne, und erwogen, sie für 1.300 Pfund pro Nacht in das Priorat aufzunehmen.

Herr Skilton sagte in den Tagen vor ihrem Tod „ihre Stimmung hat sich komplett geändert“ und es habe ihren Eltern „falsche Hoffnung“ gegeben.

Verpasste Gelegenheiten

Anwältin Rebecca Agnew vom Sussex Partnership NHS Foundation Trust gab zu, dass „CAMHS Robyn nicht angemessen bewertet hat, was dazu führte, dass Gelegenheiten für ihre eskalierenden Bedürfnisse verpasst wurden“.

Sie fügte hinzu: „Der Trust entschuldigt sich formell bei ihren Eltern für diese Fehler.

„Der Trust hat Robyn nicht angemessen beurteilt und ihr nicht die Pflege und Unterstützung zukommen lassen, die sie benötigte, und dies hat mehr als nur geringfügig, trivial oder fahrlässig zu Robyns Tod beigetragen.“

Die leitende CAMHS-Praktizierende Carly Mendy gab als Beweis zu: „Es war unangemessen, sie aus dem Dienst zu entlassen.“

Der klinische Spezialist von CAMHS, Velani Bhebhe, gab zu, dass ihre Risikobewertung von Robyn „nicht detailliert genug“ war.

Sussex NHS Trust hat begonnen, große Änderungen an seinen psychiatrischen Diensten vorzunehmen, und Frau Schofield wird die Untersuchung in drei Monaten erneut einberufen, um sie zu bewerten.

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