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D-Dimer unzuverlässig zum Ausschluss von PE bei COVID-19

by drbyos
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Der Plasma-D-Dimer-Assay wird zusammen mit klinischen Vorhersagewerten seit Jahrzehnten zum Ausschluss einer Lungenembolie (LE) bei kritisch kranken Patienten verwendet, aber eine neue Studie deutet darauf hin, dass dies möglicherweise nicht der richtige Test für die Anwendung bei hospitalisierten COVID-19 . ist Patienten.

Die Ergebnisse zeigten, dass alle hospitalisierten Patienten mit COVID-19 und röntgenologischem Nachweis von LE Plasma-D-Dimer-Werte von 0,05 µg/ml oder mehr aufwiesen, dem Cutoff-Punkt für die Diagnose.

„Wenn D-Dimer zum Ausschluss von Patienten mit LE verwendet wird, deuten die erhöhten Werte, die wir bei 92,3 % der Patienten fanden, darauf hin, dass dieser Assay weniger nützlich wäre als in den Populationen, in denen er ursprünglich validiert wurde, unter denen eine Minderheit von Patienten erhöhte D . hatte -Dimer-Werte”, schreiben die Autoren. “Die Festlegung höherer D-Dimer-Schwellenwerte war mit einer verbesserten Spezifität auf Kosten einer erhöhten falsch-negativen Rate verbunden, die mit einem inakzeptablen Risiko für die Patientensicherheit verbunden sein könnte.”

Die Einbeziehung von Patienten mit D-Dimer und Computertomographie-Lungenangiographie (CTPA) war notwendig, um die diagnostische Leistung einzuschätzen, aber “dies könnte einen Selektionsbias eingeführt haben, indem Patienten ausgeschlossen wurden, die sich einer CTPA nicht unterziehen konnten.”

„Dennoch legen diese Ergebnisse angesichts der in dieser und anderen Studien beobachteten hohen Vortest-Wahrscheinlichkeit von LE und geringer Spezifität nahe, dass die Verwendung von D-Dimer-Spiegeln zum Ausschluss einer LE bei Patienten, die mit COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert wurden, unangemessen sein und einen begrenzten klinischen Nutzen haben könnte “, schließen sie.

Unter der Leitung von Constantine N. Logothetis, MD, vom Morsani College of Medicine, University of South Florida, Tampa, wurde die Studie am 8. Oktober online als Research Letter in . veröffentlicht JAMA-Netzwerk geöffnet.

Ungewisser Nutzen

Die Autoren stellen fest, dass die Verfügbarkeit von D-Dimer-Proben, die routinemäßig von hospitalisierten COVID-19-Patienten gesammelt werden – sowie die Heterogenität früher, kleinerer Studien – zu Unsicherheit über den Nutzen dieses Assays führten.

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Diese Unsicherheit veranlasste sie, die diagnostische Genauigkeit des D-Dimer-Assays an einer Stichprobe von 1541 Patienten zu testen, die zwischen Januar 2020 und Februar 2021 mit COVID-19 in ihrer Einrichtung ins Krankenhaus eingeliefert wurden, um eine mögliche PE zu untersuchen.

Sie verglichen bei 287 dieser Patienten die Plasma-D-Dimer-Konzentrationen mit CTPA, dem Kriteriumsstandard für die Diagnose einer LE.

Insgesamt mussten 118 Patienten (41,1%) auf der Intensivstation versorgt werden und 27 Patienten (9,4%) starben während des Krankenhausaufenthalts.

Die Forscher untersuchten die Fähigkeit der Plasma-D-Dimer-Spiegel, die am selben Tag wie CTPA gesammelt wurden, zur Diagnose von LE.

37 Patienten (12,9%) hatten röntgenologische Hinweise auf eine LE, 250 Patienten (87,1%) nicht.

Insgesamt hatte die überwiegende Mehrheit der Patienten (92,3 %; n = 265 Patienten) Plasma-D-Dimer-Spiegel von 0,05 µg/ml oder mehr, einschließlich aller Patienten mit LE und 225 von 250 Patienten ohne LE (91,2 %).

Die medianen D-Dimer-Werte betrugen bei 250 Patienten ohne LE 1,0 µg/ml und bei 37 Patienten mit LE 6,1 µg/ml.

Die D-Dimer-Werte reichten von 0,2 µg/ml bis 128 µg/ml bei Patienten ohne LE und von 0,5 µg/ml bis über 10.000 µg/ml bei Patienten mit LE. Patienten ohne LE hatten statistisch signifikant erniedrigte mittlere D-Dimer-Werte (8,7 µg/ml vs 1,2 µg/ml; P < .001).

Eine D-Dimer-Konzentration von 0,05 µg/ml war mit einer Sensitivität von 100 %, einer Spezifität von 8,8 %, einem negativen Vorhersagewert (NPV) von 100 %, einem positiven Vorhersagewert (PPV) von 13,9% und einer negativen Likelihood-Ratio ( NLR) von weniger als 0,1.

Die altersangepasste Schwelle war mit einer Sensitivität von 94,6%, einer Spezifität von 22,8%, einem NPV von 96,6%, einem PPV von 13,9% und einem NLR von 0,24 verbunden.

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Die Autoren weisen darauf hin, dass alle hospitalisierten Patienten mit COVID-19 und röntgenologischem Nachweis von PE Plasma-D-Dimer-Spiegel von 0,05 µg/ml oder mehr aufwiesen.

D-Dimer in VTE kann nicht auf COVID-19 extrapolieren

„Der D-Dimer-Test, der ein Maß für zirkulierende Nebenprodukte der Auflösung von Blutgerinnseln ist, wird seit langem in diagnostische Algorithmen für venöse thromboembolische [VTE] einschließlich tiefer Venenthrombose und Lungenembolie. Es ist ungewiss, ob dieser diagnostische Einsatz von D-Dimer-Tests auf den Kontext von COVID-19 extrapoliert werden kann – einer Krankheit, von der wir heute wissen, dass sie selbst mit intravaskulärer Thrombose und Fibrinolyse in Verbindung steht“, sagt Matthew Tomey, MD, Kardiologe am Mount Sinai Morningside , New York City, erzählt theheart.org | Medscape-Kardiologie.

„Die Autoren dieser Studie versuchten, die Testmerkmale des D-Dimer-Assays zur Diagnose einer Lungenembolie in einer aufeinanderfolgenden Serie von 287 hospitalisierten Patienten mit COVID-19 zu bewerten, die sich einer Computertomographie-Pulmonalangiographie (CTPA) unterzogen. Dies war eine ausgewählte Gruppe der Patienten, die weniger als 20 % der 1541 gescreenten Patienten ausmachen. Der Ausschluss von Daten von mehr als 80 % der gescreenten Patienten, die sich keiner CTPA unterzogen, ist eine wesentliche Einschränkung der Studie“, sagte Tomey.

„In der hochselektierten, kleinen untersuchten Kohorte, die eine Gruppe von Patienten mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit einer Lungenembolie darstellt, gab es keinen Patienten mit Lungenembolie, der einen D-Dimer-Wert von weniger als 0,5 µg/ml aufwies. Dimerwerte wurden bei COVID-19-Patienten mit (0,5 bis> 10.000 μg/ml) und ohne (0,2 bis 128 μg/ml) Lungenembolie beobachtet“, fügte er hinzu.

Basierend auf den präsentierten Daten ist es wahrscheinlich wahr, dass sehr niedrige D-Dimer-Spiegel die Wahrscheinlichkeit verringern, eine Lungenembolie bei einer CTPA zu finden, wenn sie durchgeführt wird, bemerkte Tomey.

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„Die Daten bestätigen jedoch, dass bei COVID-19-Patienten mit oder ohne Lungenembolie ein breites Spektrum an D-Dimer-Werten beobachtet werden kann. Es ist derzeit nicht klar, dass D-Dimer-Werte als Gatekeeper für diagnostische Bildgebungsstudien wie z als CTPA, wenn der Vortestverdacht auf eine Lungenembolie hoch ist”, sagte er.

„Dieses Thema wird relevant, da wir die sich entwickelnden Daten zum Einsatz der Antikoagulation bei der Behandlung von Krankenhauspatienten mit COVID-19 in Betracht ziehen. Wir haben dieses Jahr erfahren, dass bei kritisch kranken Patienten, die mit COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert wurden, eine routinemäßige therapeutische Antikoagulation (mit Heparin) nicht vorteilhaft war und im Vergleich zur üblichen Thromboprophylaxe potenziell schädlich”, schloss er.

“Da wir uns bemühen, konkurrierende Blutungs- und Thromboserisiken auszugleichen, ist eine genaue Diagnose einer Lungenembolie wichtig, um die Entscheidungsfindung über die therapeutische Antikoagulation, auch bei COVID-19, zu leiten.”

Logothetis und Tomey haben keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

JAMA-Netz geöffnet. 2021;4(10):e2128802. Abstrakt

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