CMS stellt RADV-Regel für Medicare Advantage-Pläne fertig

Medicare Advantage-Träger werden nach einer endgültigen Regel, die die Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste am Montag herausgegeben haben, wegen Fehlern in der diagnostischen Kodierung, die bis ins Jahr 2018 zurückreichen, am Haken sein.

Die Medicare Risk Adjustment Data Validation (RADV)-Verordnung dauerte nach der Veröffentlichung ihres Entwurfs im Jahr 2018 fünf Jahre und stieß auf heftigen Widerstand der Krankenversicherungsbranche.

„Was wir hier mit der endgültigen RADV-Vorschrift tun, ist, den Medicare Advantage-Plänen Klarheit zu verschaffen. Wir stellen ihnen unsere langfristige Vision und Herangehensweise an RADV-Audits zur Verfügung und es wird uns ermöglichen, MA zu halten [organizations] für den Erhalt von Zahlungen verantwortlich sind, auf die sie keinen Anspruch haben“, sagte Dara Corrigan, Direktorin des CMS Center for Program Integrity, gegenüber Reportern während eines Briefings am Montag.

CMS erwartet, 479 Millionen US-Dollar aus dem Zahlungsjahr 2018 zurückzuerhalten, und prognostiziert, dass es über den 10-Jahres-Zeitraum, der in diesem Jahr beginnt, mehr als 4 Milliarden US-Dollar zurückerhalten wird, sagte Corrigan.

Zusätzlich zur Planung von Rückforderungen von Geldern, die laut CMS nicht hätten gezahlt werden dürfen, wird die Behörde aufhören, einen Gebühren-für-Service-Sachverständigen auf ihre Prüfungsergebnisse anzuwenden, die verwendet wurden, um Zahlungen im Rahmen von Gebühren-für-Service Medicare und Medicare Advantage sicherzustellen versicherungsmathematisch gleichwertig waren.

Führungskräfte von Humana, Aetna und Centene von CVS Health äußerten auf der JP Morgan Healthcare Conference in diesem Monat ihre Besorgnis über die vorgeschlagene Regel. Mehrere Pläne haben angegeben, dass sie CMS verklagen würden, wenn der Sachverständige nicht in die endgültige Regelung einbezogen würde.

Michael Bagel, Associate Vice President of Public Policy bei der Alliance of Community Health Plans, sagte in einem Interview, bevor die endgültige Regel veröffentlicht wurde, dass die Handelsgruppe für gemeinnützige Versicherer Bedenken hinsichtlich der vorgeschlagenen Methode zur Bestimmung habe, wann Versicherer die Regierung zurückzahlen müssten , und wie viel.

CMS bezahlt private Medicare-Träger auf der Grundlage dokumentierter Risikobewertungen, die den Gesundheitszustand ihrer Mitglieder widerspiegeln. Aufsichtsbehörden befürchten, dass dies einen finanziellen Anreiz für Versicherer und Leistungserbringer schafft, Patientenbedingungen hochzuschreiben und zu übertreiben, um zusätzliche Erstattungen zu generieren.

Laut der Medicare Payment Advisory Commission, die den Kongress in politischen Fragen berät, erwirtschafteten Medicare Advantage-Versicherer im vergangenen Jahr geschätzte 17 Milliarden US-Dollar durch Überzahlungen.