Strengere Audits von Medicare Advantage-Versicherern könnten dazu führen, dass sie die von den Anbietern eingereichten Patientenkodizes und die Unternehmen zur Unterstützung von Ärzten, die Ärzten helfen, das Patientenrisiko zu übernehmen, strenger überprüfen.
Das könnte den ohnehin schon kühlen Markt für wertorientierte Start-ups in der Grundversorgung und digitale Gesundheitsunternehmen dämpfen und Vertragsstreitigkeiten zwischen Versicherern und Unternehmen wie Oak Street Health und Agilon Health verschärfen, sagte Jason Silberberg, Partner bei Frier Levitts Abteilung für Rechtsstreitigkeiten im Gesundheitswesen und Co -Vorsitzender der Value Based Care Litigation Group der Anwaltskanzlei.
„Medicare Advantage-Organisationen werden alles in ihrer Macht Stehende tun, um die großen Verluste auszugleichen, die sie den Anbietern zufügen werden“, sagte Silberberg, der hauptsächlich Anbieter vertritt. „Eine Möglichkeit, wie ich erkennen könnte, dass dies geschieht, besteht darin, dass sie die Betrugserzählung effektiv auf die Anbieter übertragen.“
Am 1. Februar sollen die Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste die Regel zur Validierung von Risikoanpassungsdaten fertigstellen, die die Höhe der Überzahlungen erhöhen würde, die Medicare Advantage-Versicherer an die Regierung zurückzahlen müssen. Laut einem in diesem Monat veröffentlichten Bericht der Medicare Payment Advisory Commission, einem Bundesexpertengremium, das dem Kongress politische Empfehlungen unterbreitet, erwirtschafteten private Medicare-Träger im vergangenen Jahr schätzungsweise 17 Milliarden US-Dollar durch Überzahlungen.
Die Versicherungsbranche bereitet sich auf den Kampf gegen die Politik vor. Die Industrie-Lobbygruppe AHIP, die eine Stellungnahme ablehnte, würde Berichten zufolge klagen, wenn die Regel so wie sie ist erlassen würde. Die Medicare Advantage-Schwergewichte Humana, Aetna und Centene von CVS Health haben ebenfalls signalisiert, dass sie die Verordnung vor Gericht anfechten werden.
Die Alliance of Community Health Plans forderte CMS auf, die seit 2018 anhängige Kommentierungsfrist zu der Regel wieder zu eröffnen. „Die Kommentare, die [CMS is] die für diese Regelsetzung verwendet werden, sind jetzt mehrere Jahre veraltet und erfordern daher eine zusätzliche Überprüfung und Neuüberlegung“, sagte Michael Bagel, stellvertretender Vizepräsident für öffentliche Ordnung bei der Alliance of Community Health Plans, einer Handelsgruppe für gemeinnützige Versicherer.
Versicherer könnten ein Gericht bitten, die Verordnung auszusetzen, was die Umsetzung verzögern würde, sagte Silberberg. Aber die Sue-to-Stop-Strategie sei bisher nicht erfolgreich gewesen, sagte er. Der Oberste Gerichtshof versetzte der Branche im Juni einen Schlag, als er sich weigerte, die Anfechtung der UnitedHealth Group gegen eine Verordnung anzuhören, die Medicare Advantage-Versicherer für False Claims Act-Klagen haftbar macht, wenn sie Überzahlungen nicht zurückerstatten. Das öffnete die Tür für weitere Klagen des Justizministeriums gegen Träger von Medicare Advantage – und Anbieter.
Unternehmen wie Oak Street Health und Agilon Health tragen das größte rechtliche und finanzielle Risiko, wenn sich der Auditprozess von Medicare Advantage ändert, sagte Silberberg.
Versicherer zahlen diesen risikotragenden Anbietern in der Regel monatliche Pauschalsätze, um die erwarteten Ausgaben der Mitglieder zu decken. Anbieter, die sich um kränkere Patienten kümmern und mehr Risikocodes dokumentieren, erhalten höhere Kapitalpauschalen. Diese Unternehmen haben daher einen finanziellen Anreiz, so viele Codes wie möglich zu erfassen und möglicherweise den Zustand der Patienten zu übertreiben, sagte Silberberg. Versicherer, die mit diesen Unternehmen gemeinsame Sparverträge abschließen, zahlen oft auch Prämien aus, wenn sie helfen, Sparziele zu erreichen.
Agilon Health verwies auf die Kommentare von CEO Steven Sell auf der JP Morgan Healthcare Conference in diesem Monat, wo er sagte, die vorgeschlagene Regel stelle kein signifikantes Risiko für das Unternehmen zur Unterstützung von Ärzten dar. „Wir machen es so, wie es die Pläne wollen. Wir treiben unsere Ergebnisse basierend auf dem Kostenmanagement voran“, sagte er. Sell sagte, dass das Unternehmen über einen starken, von Experten begutachteten Risikoanpassungsprozess verfüge, und er erwarte nicht, dass Medicare Advantage plant, seine Geschäfte mit Agilon Health wegen der Verordnung zu ändern.
Sells Ton war eine deutliche Abkehr von dem Amicus-Curiae-Brief, den Agilon Health im vergangenen März im Fall der UnitedHealth Group eingereicht hatte, in dem das Unternehmen schrieb, dass die Rückforderung weiterer Überzahlungen von Medicare Advantage „negative Auswirkungen“ haben würde [that] sind vorhersehbar und unvermeidlich“ für Agilon Health und andere Unternehmen, deren Kapitalsätze davon bestimmt werden, was CMS an Versicherer zahlt.
Oak Street Health, ein in Chicago ansässiger Hausarzt, lehnte eine Stellungnahme ab.
Aber die nachgelagerten Auswirkungen der strengeren Prüfungsstandards würden nicht sofort zu spüren sein, da Verträge zwischen Versicherern, Anbietern und Technologieunternehmen im Allgemeinen auf Dreijahresbasis ausgehandelt werden, sagte Fred Bentley, Geschäftsführer von ATI Advisory, einem Forschungs- und Beratungsunternehmen im Gesundheitswesen.
Viele Versicherer nehmen Klauseln in diese Verträge auf, die es ihnen ermöglichen, Erstattungen zurückzufordern, die CMS als überbezahlt feststellt, sagte Bentley. Wenn sich herausstellt, dass Ärzte falsche Patientencodes eingereicht haben, können die Versicherer auch alle Prämien zurückfordern, die ihnen gewährt wurden, um ihnen beim Erreichen von Sparzielen zu helfen, sagte er.
„Es ist eine gute Sache sicherzustellen, dass Sie all diese Informationen über den klinischen Zustand Ihrer Patienten erfassen“, sagte Bentley. „Aber das kann nicht der Wachstumstreiber sein. Dies könnte das Kalkül oder die zugrunde liegende Ökonomie für diese ändern [provider] Gruppen und worauf sie sich konzentrieren müssen, um erfolgreich zu sein.“
Nicht jeder ist davon überzeugt, dass verstärkte Audits die Medicare Advantage-Branche behindern würden. Die Fähigkeit der Versicherer, Audits administrativ anzufechten, verringert die finanziellen und rechtlichen Risiken, sagte Mark Miller, Executive Vice President of Healthcare bei Arnold Ventures, einer Philanthropie. Ein wirkungsvollerer Ansatz wäre die Wiedergutmachung der bereits aufgedeckten Überzahlungen von MedPAC, sagte Miller, der von 2002 bis 2017 Executive Director von MedPAC war.
„Wenn die Leute es mit der Überwachung durch Medicare Advantage ernst meinen, gehen jährlich etwa 20 Milliarden US-Dollar an die Tür, die MedPAC identifiziert hat“, sagte Miller. “Die [Health and Human Services] Der Sekretär hat die Befugnis zur Gefangennahme, und der Kongress könnte Gesetze erlassen und zurückerobern. Aber das wird nicht aktiv in Betracht gezogen.“
Versicherer und Anbieter könnten etwas Erleichterung erfahren, wenn der Rechtsstandard für False Claims Act-Fälle angehoben würde, wie CMS letzten Monat vorgeschlagen hat. Gemäß dem Planentwurf der Agentur würden Medicare Advantage-Versicherer für Verstöße gegen das False Claims Act haftbar gemacht, wenn sie „wissentlich“ unzulässige Ansprüche einreichen, was eine höhere Messlatte für die Aufsichtsbehörden darstellt als der derzeitige Standard für Fahrlässigkeit.
Das würde es dem Justizministerium erschweren, Versicherer und Anbieter von Medicare Advantage wegen Nichtrückerstattung von Überzahlungen zu verklagen, sagte Silberberg. „Vielleicht denkt die Regierung: ‚Nun, wir werden sie auf dieser Seite mit dem Hammer treffen und ihnen auf der anderen Seite ein kleines Pflaster geben’“, sagte er.
