Baby Aspirin auf Augenhöhe mit voller Dosis, um wiederholte Herzereignisse zu verhindern

Eine tägliche Dosis von 81 mg Aspirin ist laut ADAPTABLE-Studie nicht weniger wirksam als 325 mg für die sekundäre kardiovaskuläre Prävention, obwohl ihr Vermächtnis möglicherweise größtenteils darin besteht, die erste große pragmatische kardiologische Studie in den USA zu sein.

Die kombinierte Inzidenz von Todesfällen aus irgendeinem Grund und Krankenhausaufenthalten wegen MI oder Schlaganfall lag bei der niedrigeren Dosis bei 7,28% und bei der höheren Dosis bei 7,51% (HR 1,02, 95% CI 0,91-1,14). Die Ergebnisse waren in allen Patientenuntergruppen ähnlich, berichteten Dr. Schuyler Jones vom Duke Clinical Research Institute in Durham, North Carolina, und Kollegen.

Ein Krankenhausaufenthalt wegen schwerer Blutungen mit Transfusion eines Blutprodukts, dem primären Sicherheitsendpunkt, trat bei 0,63% bzw. 0,60% der Patienten auf (53 gegenüber 44 Patienten, HR 1,18, 95% CI 0,79-1,77).

Patienten, denen die aktuelle Dosis gut geht, sollten in Ordnung sein, um dort zu bleiben, ohne das Mandat zu wechseln, schloss Jones auf dem virtuellen Treffen des American College of Cardiology (ACC). Die Daten wurden gleichzeitig in der veröffentlicht New England Journal of Medicine.

Aber für Patienten, die Aspirin beginnen oder neu starten, ist die 81-mg-Dosis “wahrscheinlich aufgrund der besseren Verträglichkeit richtig”, sagte Jones, da es keine schlüssigen Beweise dafür gab, dass die höhere Dosis besser ist.

Fast 42% der auf 325 mg randomisierten Gruppe wechselten häufig auf Empfehlung ihres Arztes zur niedrigeren Dosis, während 7,1% im offenen Design von 81 mg zur höheren Dosis wechselten.

Die vorherrschenden Überzeugungen und Perspektiven der Kliniker bezüglich der besten Dosis spielten wahrscheinlich eine Rolle, schlug Jones vor. Im Verlauf der Studie wurden Richtlinien zur Primärprävention veröffentlicht, die die Aspirin-Herabstufung herabstuften, sowie Richtlinien zur dualen Thrombozytenaggregationshemmung, die eine Dosis von 81 mg empfahlen. “Ich denke, das hat es schwieriger gemacht.”

Es ist jedoch das, was in der klinischen Praxis häufig vorkommt, bemerkte die Diskussionsteilnehmerin der ACC-Pressekonferenz, Jane Linderbaum, APRN, CNP, von der Mayo Clinic in Rochester, Minnesota.

“Es ist eine Frage der gemeinsamen Entscheidungsfindung mit dem Patienten und seiner vorrangigen medizinischen Bedürfnisse. Um ganz klar zu sein, was er nimmt und warum er es nimmt”, sagte sie. “Wir alle wissen, dass Patienten häufig ohne ärztlichen Rat Dosen und Arten von Medikamenten selbst ändern, und das ist etwas, worüber wir in unseren Praxen sehr bewusst und pragmatisch sein müssen.”

Die einzige vorab festgelegte Analyse, die die Auswirkungen der Dosisumschaltung untersuchte, unterstützte jedoch die höhere Dosis. Bei einer tatsächlich verabreichten Dosis, die als zeitabhängige Kovariate angesehen wurde, hatten Patienten mit 81 mg Aspirin ein höheres Risiko für ein primäres Endpunktereignis als Patienten, die 325 mg einnahmen (HR 1,25, 95% CI 1,10-1,43).

“Es gab zumindest ein Signal, dass es bei Patienten, die 325 mg tolerieren, möglicherweise richtig ist, diese Dosis beizubehalten und mit ihrem Arzt zu sprechen und diese Dosis beizubehalten”, sagte Jones auf der Pressekonferenz.

Jones warnte jedoch vor den klaren Vorurteilen beim Wechsel und stellte fest, dass die Gruppe mehr in explorativen Analysen graben würde.

Größere Implikationen

“Die Hoffnung war, dass dieser Prozess ein für alle Mal antworten würde [what is the best] Aspirin-Dosis “, bemerkte Erin Michos, MD, MHS, von der Johns Hopkins School of Medicine und der School of Public Health in Baltimore, die nicht an der Studie beteiligt war.

Die Studie hat in dieser Hinsicht aufgrund des Problems mit der Frequenzweiche möglicherweise nur bescheidene Ergebnisse erzielt, wurde jedoch als großer Gewinn für das Design klinischer Studien angesehen.

“Das wichtigste Erbe dieser Studie ist, dass Sie es getan haben”, sagte der Diskussionsteilnehmer Daniel Lloyd-Jones, MD, von der Northwestern University in Chicago.

Michos stimmte zu. “Das wirklich Wichtige an dieser Studie und warum ich trotz der neutralen Ergebnisse immer noch sehr aufgeregt bin … was mit dem Studiendesign erreicht wurde”, sagte sie. “Es war wirklich einzigartig für eine Studie mit kardiovaskulären Ergebnissen dieser Größenordnung, zumindest in den USA. Ich denke wirklich, dass dies die Grundlage für die Gestaltung zukünftiger kardiovaskulärer Studien bilden wird.”

Die pragmatische, offene Studie umfasste insgesamt 15.076 Patienten, bei denen in PCORnet-teilnehmenden Zentren anhand elektronischer Patientenakten festgestellt wurde, dass sie eine atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung und mindestens einen Risikofaktor festgestellt haben. Sie wurden kontaktiert, eingeschrieben und für einen Median von 16,2 Monaten auf elektronischem Wege ohne spezielle Besuche im Büro für die Studie verfolgt.

Colin Baigent, MD von der Abteilung für Bevölkerungsgesundheitsforschung des Medical Research Council an der Universität Oxford in England, stellte in einer Begleitung eine Reihe innovativer und kostengünstiger Methoden zur Verfügung NEJM redaktionell.

“”[F]Beispielsweise wurden Algorithmen verwendet, um elektronische Patientenakten abzufragen, um in Frage kommende Patienten innerhalb des Nationalen Netzwerks für patientenzentrierte klinische Forschung (PCORnet) zu identifizieren. Patienten könnten auf ein Webportal zugreifen, um eine Einverständniserklärung abzugeben und über ihr Aspirin-Regime (das sie einfach selbst gekauft haben) informiert zu werden. Alle Gerichtsverhandlungen wurden virtuell oder telefonisch durchgeführt, wobei die Ergebnisse aus der Ferne und ohne Entscheidung ermittelt wurden “, schrieb er.

Ähnlich große pragmatische Versuche wurden in anderen Ländern durchgeführt, wie ASCEND in Großbritannien und TASTE in Skandinavien, betonte Baigent.

Michos bemerkte, dass es in den USA bereits andere pragmatische Studien gibt, wie die PREVENTABLE-Studie mit 20.000 Patienten.

In Bezug auf die Vermeidung von Adhärenzproblemen in zukünftigen Studien stellte Baigent fest, dass eine Pilotstudie die Antwort gewesen sein könnte, in der die Präferenz der Patienten für die 81-mg-Dosis aufgedeckt wurde, so dass das Design so geändert werden konnte, dass nur eine Einlaufzeit mit eingeschlossen wurde adhärente Patienten werden für die Randomisierung in Betracht gezogen.

“ADAPTABLE ist jedoch eine große Errungenschaft, da es eine Methode zur effizienten und kostengünstigen Durchführung von Versuchen in den USA gezeigt hat und die Methode nun angepasst und weiter verbreitet werden kann”, schloss er. “Dies sollte es ermöglichen, viel mehr klinische Fragen zu beantworten, mit offensichtlichen Vorteilen für die Verbraucher im Gesundheitswesen.”