Arbeitgeber greifen auf Programme zur finanziellen Unterstützung von Patienten zurück

Anna Sutton war schockiert, als sie einen Brief von der berufsbezogenen Krankenversicherung ihres Mannes erhielt, in dem stand, dass Humira, ein teures Medikament zur Behandlung der juvenilen Arthritis ihrer Tochter, nun auf einer langen Liste von Medikamenten stehe, die als „unwesentlicher Nutzen“ gelten.

In dem Brief vom Juli 2021 hieß es, die Familie könne entweder an einer neuen Aktion teilnehmen, die von einem Unternehmen namens SaveOnSP beaufsichtigt wird, und das Medikament kostenlos erhalten, oder mit einer monatlichen Zuzahlung von bis zu 1.000 US-Dollar belastet werden.

„Es ließ uns wirklich keine Wahl“, sagte Sutton aus Woodinville, Washington. Sie fügte hinzu, dass „jedes einzelne von der FDA zugelassene Medikament gegen juvenile Arthritis“ auf der Liste der nicht wesentlichen Vorteile stand.

Sutton war unwissentlich Teil einer Strategie geworden, die Arbeitgeber anwenden, um mit den hohen Kosten von Medikamenten fertig zu werden, die zur Behandlung von Krankheiten wie Arthritis, Psoriasis, Krebs und Hämophilie verschrieben werden.

Diese Arbeitgeber zapfen Gelder an, die durch Programme bereitgestellt werden, die sie zuvor kritisiert haben: Initiativen zur finanziellen Unterstützung von Patienten, die von Arzneimittelherstellern eingerichtet wurden, über die sich einige Leistungsverwalter beschwert haben, ermutigen Patienten, auf teuren Markenmedikamenten zu bleiben, wenn weniger teure Optionen verfügbar sind.

Jetzt jedoch suchen Arbeitgeber oder die Anbieter und Versicherer, die sie speziell mit der Überwachung solcher Bemühungen beauftragen, dieses Geld, um ihre eigenen Kosten auszugleichen. Die Arzneimittelhersteller widersprechen, das Geld sei in erster Linie für die Patienten bestimmt. Einige Leistungsmakler und Unternehmen wie SaveOnSP sagen jedoch, dass sie dazu beitragen können, die Arbeitgeberausgaben für Versicherungen zu kürzen – was ihrer Meinung nach den Unterschied zwischen einem Arbeitgeber ausmachen könnte, der Arbeitnehmern Versicherungsschutz anbietet oder nicht.

Es ist die jüngste Wendung in einem langjährigen Streit zwischen der Arzneimittelindustrie und den Versicherern darüber, welche Gruppe mehr für die steigenden Kosten für die Patienten verantwortlich ist. Und die Patienten sind wieder einmal in der Mitte gefangen.

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Patientenfürsprecher sagen, dass der Begriff „nicht notwendig“ die Patienten stresst, obwohl er nicht bedeutet, dass die Medikamente – wegen ihres hohen Preises oder ihrer Herstellung oft als „Spezialmedikamente“ bezeichnet – unnötig sind.

Einige Befürworter befürchten, dass die neuen Strategien „ein Weg sein könnten, diejenigen mit kostspieligen Gesundheitsbedürfnissen auszusortieren“, sagte Rachel Klein, stellvertretende Geschäftsführerin des AIDS-Instituts, einer gemeinnützigen Interessenvertretung. Arbeiter, die auf die Medikamente angewiesen sind, könnten sich unter Druck gesetzt fühlen, die Versicherung oder den Arbeitsplatz zu wechseln, sagte Klein.

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Zwei Versionen der neuen Strategie sind im Spiel. Beide werden hauptsächlich von selbstversicherten Arbeitgebern verwendet, die Anbieter wie SaveOnSP einstellen, die dann mit den Apothekenleistungsmanagern der Arbeitgeber wie Express Scripts/Cigna zusammenarbeiten, um die Strategie umzusetzen. Es gibt auch kleinere Anbieter wie SHARx und Payer Matrix, von denen einige direkt mit Arbeitgebern zusammenarbeiten.

Bei einem Ansatz decken Versicherer oder Arbeitgeber die Medikamente weiterhin ab, bezeichnen sie jedoch als „nicht erforderlich“, was es den Gesundheitsplänen ermöglicht, die durch den Affordable Care Act festgelegten jährlichen Grenzen zu umgehen, wie viel Patienten an Eigenkosten für Medikamente zahlen können . Der Arbeitgeber oder beauftragte Verkäufer erhöht dann die vom Arbeitnehmer geforderte Zuzahlung, oft stark, bietet aber an, diese Zuzahlung erheblich zu kürzen oder zu streichen, wenn der Patient sich an den neuen Bemühungen beteiligt. Arbeitnehmer, die zustimmen, sich für finanzielle Unterstützungsprogramme für Arzneimittelhersteller anzumelden, die die Zuzahlungen für Arzneimittel decken sollen, und der Verkäufer, der die Bemühungen überwacht, zielt darauf ab, den Höchstbetrag zu erfassen, den der Arzneimittelhersteller jährlich bereitstellt, so eine im Mai eingereichte Klage des Arzneimittelherstellers Johnson & Johnson gegen SaveOnSP mit Sitz in Elma, New York.

Der Arbeitgeber muss weiterhin einen Teil der Kosten für das Medikament übernehmen, der Betrag wird jedoch um die Höhe der abgerufenen Zuzahlungshilfe gekürzt. Diese Unterstützung kann sehr unterschiedlich sein und für einige Medikamente bis zu 20.000 US-Dollar pro Jahr betragen.

Bei der anderen Herangehensweise kümmern sich die Arbeitgeber nicht darum, Medikamente als nicht wesentlich zu bezeichnen; Sie lassen die Deckung für bestimmte Drogen oder Drogenklassen einfach fallen. Dann hilft der externe Anbieter den Patienten, die finanziellen und anderen Informationen bereitzustellen, die erforderlich sind, um kostenlose Medikamente von Arzneimittelherstellern über Wohltätigkeitsprogramme für nicht versicherte Patienten zu beantragen.

“Wir sehen es derzeit in jedem Bundesstaat”, sagte Becky Burns, Chief Operating Officer und Chief Financial Officer am Bleeding and Clotting Disorders Institute in Peoria, Illinois, einem staatlich finanzierten Hämophilie-Behandlungszentrum.

Die Strategien werden hauptsächlich in selbstversicherten Arbeitgeber-Gesundheitsplänen verwendet, die durch Bundesgesetze geregelt werden, die den Arbeitgebern eine breite Flexibilität bei der Gestaltung von Gesundheitsleistungen einräumen.

Einige Patientenfürsprecher sagen jedoch, dass diese Programme zu Verzögerungen für Patienten beim Zugang zu Medikamenten führen können, während Anträge bearbeitet werden – und manchmal zu unerwarteten Rechnungen für Verbraucher.

„Wir lassen Patienten Rechnungen stellen, nachdem sie ihre Unterstützung ausgeschöpft haben“, sagte Kollet Koulianos, Vizepräsident für Beziehungen zu Kostenträgern bei der National Hemophilia Foundation. Sobald sie sich einmischt, behaupten Verkäufer oft, dass die Rechnungen irrtümlich gesendet wurden, sagte sie.

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Obwohl nur etwa 2% der Belegschaft die Medikamente benötigen, die Tausende von Dollar pro Dosis kosten können, können sie zu einer hohen finanziellen Haftung für selbstversicherte Arbeitgeber führen, sagte Drew Mann, ein Leistungsberater in Knoxville, Tennessee, dessen Klientel umfasst Arbeitgeber, die Variationen dieser Programme verwenden.

Bevor Arbeitgeber-Gesundheitspläne solche Unterstützung in Anspruch nahmen, meldeten sich Patienten oft selbst für diese Programme an und erhielten Coupons, die ihren Anteil an den Kosten des Medikaments abdeckten. Unter diesen Umständen zahlten Arzneimittelhersteller oft weniger als im Rahmen der neuen Arbeitgeberregelungen, da die Selbstbeteiligung eines Patienten auf niedrigere Beträge begrenzt war.

Makler und CEOs von Firmen, die die neuen Programme anbieten, sagen, dass die Patienten ihre Medikamente in den meisten Fällen weiterhin bekommen, oft mit geringen oder keinen Eigenkosten.

Wenn Arbeitnehmer aufgrund ihres zu hohen Einkommens oder aus einem anderen Grund keinen Anspruch auf Wohltätigkeit haben, könnte der Arbeitgeber eine Ausnahme machen und den Anspruch bezahlen oder nach einer alternativen Lösung suchen, sagte Mann. Patientengruppen stellten fest, dass es für einige Spezialmedikamente möglicherweise keine Alternativen gibt.

Wie sich diese Praxis langfristig auswirken wird, bleibt ungewiss. Arzneimittelhersteller bieten sowohl Zuzahlungshilfe als auch Wohltätigkeitsbetreuung an, teilweise weil sie wissen, dass sich viele Patienten, selbst diejenigen mit Versicherung, ihre Produkte nicht leisten können. Die Programme sind auch eine gute Öffentlichkeitsarbeit und eine steuerliche Abschreibung. Aber die neue Betonung einiger Arbeitgeber auf die Maximierung des Betrags, den sie oder ihre Versicherer aus den Programmen einziehen können, könnte dazu führen, dass einige Arzneimittelhersteller die neuen Strategien in Frage stellen oder sogar ihre Programme überdenken.

„Obwohl unser Kunde, wie die meisten Hersteller, den Krankenkassen im Rahmen ihrer Verhandlungen Rabatte und Rabatte in Milliardenhöhe gewährt, wollen auch die Versicherer diesen zusätzlichen Fonds, der Menschen helfen soll, die die Zuzahlung nicht leisten können.“ sagte Harry Sandick, ein Anwalt, der J&J vertritt.

In der Klage von J&J, die beim US-Bezirksgericht in New Jersey eingereicht wurde, wird behauptet, dass Patienten zur Teilnahme an Zuzahlungshilfeprogrammen „gezwungen“ werden, nachdem ihre Medikamente als „nicht notwendig“ eingestuft wurden und daher „nicht mehr dem jährlichen Höchstbetrag der Selbstbeteiligung des ACA unterliegen .“

Sobald sich Patienten anmelden, geht das Geld des Arzneimittelherstellers an den Versicherungs- oder Arbeitgeberplan, wobei SaveOnSP laut Klage 25 % einbehält. Es wird behauptet, J&J habe durch diese Bemühungen 100 Millionen Dollar verloren.

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Nichts von diesem Geld zählt zu den Selbstbehalten der Patienten oder den Höchstbeträgen für die Selbstbeteiligung für das Jahr.

Neben der Klage wegen der Bemühungen um das Zuzahlungshilfeprogramm gab es weitere Reaktionen auf die neuen Arbeitgeberstrategien. In einem Oktober-Brief an Ärzte sagte die Johnson & Johnson Patient Assistance Foundation, eine separate Einrichtung, dass sie Patienten mit Versicherung ab Januar keine kostenlosen Medikamente mehr anbieten werde, und verwies auf den Aufstieg solcher „alternativen Finanzierungsprogramme“.

Dennoch sagte J&J-Sprecher LD Platt, dass der Arzneimittelhersteller Pläne habe, ebenfalls im Januar weitere Hilfen für Patienten bereitzustellen, die möglicherweise „unterversichert“ sind, damit sie von der Entscheidung der Stiftung nicht betroffen sind.

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In einer Erklärung sagte SaveOnSP, dass Arbeitgeber Einwände dagegen haben, dass Pharmaunternehmen „den anhaltenden Bedarf ihrer Mitarbeiter an diesen Medikamenten als Vorwand benutzen, um die Arzneimittelpreise weiter zu erhöhen“, und dass das Unternehmen diese Arbeitgeber einfach „berät, wie sie sich gegen steigende Preise wehren können Preise, während sie den Mitarbeitern die Medikamente, die sie benötigen, kostenlos zur Verfügung stellen.“

In einem Gerichtsantrag sagte SaveOnSP, dass Arzneimittelhersteller eine weitere Option haben, wenn sie die Bemühungen von Versicherern und Arbeitgebern nicht mögen, das Maximum aus den Programmen herauszuholen: die Höhe der verfügbaren Unterstützung zu reduzieren. J&J, so heißt es in der Akte, tat genau das, als es kürzlich seine zugeteilte Zuzahlungshilfe für die Psoriasis-Medikamente Stelara und Tremfya von 20.000 auf 6.000 Dollar pro Teilnehmer jährlich kürzte. In der Einreichung wurde festgestellt, dass SaveOnSP-Teilnehmer immer noch keine Zuzahlung für diese Medikamente haben würden.

Für Suttons Teil nahm ihre Familie an dem Programm teil, das durch den arbeitsbasierten Versicherungsplan ihres Mannes angeboten wurde, und stimmte zu, dass SaveOnSP ihre Anmeldung und Zahlungen vom Arzneimittelhersteller überwacht.

Bisher hat ihre 15-jährige Tochter weiterhin Humira bekommen, und ihr wurde keine Zuzahlung in Rechnung gestellt.

Trotzdem „kommt mir der ganze Prozess irgendwie schleimig vor“, sagte sie. „Die Patienten sind zwischen der Pharmaindustrie und der Versicherungsindustrie gefangen und versuchen, so viel Geld wie möglich aus dem anderen herauszuholen.“

Kaiser Health News ist ein nationaler gesundheitspolitischer Nachrichtendienst. Es ist ein redaktionell unabhängiges Programm der Henry J. Kaiser Family Foundation, die nicht mit Kaiser Permanente verbunden ist.

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