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Aetna schlug mit einer Anbieterklage wegen seines „Mystery-Re-Pricing-Programms“

by drbyos
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Eine orthopädische chirurgische Praxis verklagte Aetna am Mittwoch und behauptete, dass das Versäumnis des Versicherers mit Sitz in Hartford, Connecticut, sein „mysteriöses Neupreisprogramm“ von Anbieteransprüchen offenzulegen, gegen bundesstaatliche und bundesstaatliche Gesetze verstoße.

Die Klage, die beim US-Bezirksgericht für den mittleren Bezirk von Florida eingereicht wurde, geht auf die Neubewertung einer Wirbelsäulenchirurgie und eines Implantationsverfahrens durch die Aetna Life Insurance Company zurück, die vom Surgery Center of Viera, einem ambulanten chirurgischen Zentrum, das sich auf Laserfusions- und Reparaturoperationen spezialisiert hat, durchgeführt wurde .

Der in Melbourne, Florida, ansässige Anbieter hatte einen Patienten gesehen, der als CS identifiziert wurde und an einer Reihe von Wirbelsäulenerkrankungen litt, die laut Klage starke Schmerzen verursachten. Die Person war im Rahmen eines von Aetna verwalteten Unternehmensplans durch das Gesetz zur Sicherung des Alterseinkommens für Arbeitnehmer versichert. Das Chirurgiezentrum von Viera hielt eine Operation für “medizinisch notwendig” für den Patienten und legte Aetna eine vorherige Genehmigung für das Verfahren vor, die der Versicherer genehmigte, heißt es in der Beschwerde.

Im Juli 2018 operierte der Anbieter mit CS und stellte Aetna später 223.988 US-Dollar für das Verfahren in Rechnung. Das chirurgische Zentrum von Viera erwartete, dass Aetna entweder die Rechnung direkt mit dem Anbieter aushandelt, eine Rückerstattung basierend auf einer “angemessenen und üblichen Einschätzung” des durchschnittlichen auf dem Markt gezahlten Betrags aus einer unvoreingenommenen Preisquelle anbietet oder die Forderung gemäß den Richtlinien neu bepreist von MultiPlan festgelegt, mit dem Aetna einen Vertrag hatte, und die Tarife, denen der Anbieter zugestimmt hatte, heißt es in der Klage. MultiPlan mit Sitz in New York ist ein Kostenmanagementunternehmen, das Zahlern und Anbietern hilft, sich über strittige Rechnungen zu einigen.

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Stattdessen verließ sich Aetna auf eine „geheime“ Neupreisstrategie, um dem Chirurgiezentrum von Viera etwa 33.380 US-Dollar zu zahlen, und sagte, dass der Versicherer gemäß dem Plan von CS das Recht habe, den gezahlten Betrag auf eine „anerkannte oder angemessene Gebühr“ zu reduzieren Anzug sagte.

Das Chirurgiezentrum von Viera wandte sich an Aetna, um zu fragen, wie der Erstattungssatz berechnet wurde. Der Anbieter beauftragte auch einen Anwalt, der sich wegen der Rechnung zweimal an den Versicherer wandte. Aetna reagierte auf keine der Anfragen.

Durch das Ignorieren der Informationsanfragen des Surgery Center of Viera hat Aetna gegen Gesetze verstoßen, die besagen, dass der Anbieter Anspruch auf eine angemessene Entschädigung für seine Dienstleistungen hat. Der Versicherer habe auch seinen Vertrag mit dem Anbieter verletzt, indem er den Chirurgen die Leistung nicht zu einem angemessenen Preis erstattet habe, heißt es in der Klage.

Gemäß ERISA müssen Versicherer den Anbietern ihre Verwaltungsunterlagen offenlegen und müssen mit einer Geldstrafe von bis zu 110 US-Dollar pro Tag rechnen, wenn sie diese Informationen zurückhalten, heißt es in der Klage. Das Surgery Center of Viera will Aetna zwingen, die Neupreisstrategie seiner Verwaltungsunterlagen offenzulegen und mehr als 89.000 US-Dollar für das Ignorieren seiner Forderungen nach Bundesrecht zurückzuerhalten.

Aetna reagierte nicht auf eine Interviewanfrage.

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